疏肝理气疗顽疾——呃逆、胃溃疡

柴胡疏肝散出自明代医家张景岳所著的《景岳全书》，为调肝理气名方，是历代医家治疗肝气郁滞的常用方。方中以柴胡疏肝解郁为君药；以香附、川芎活血理气为臣药；以陈皮、枳壳导滞；芍药柔肝为伍；以甘草调药和中为使，寥寥数味，共奏疏肝解郁，理气止痛之效。

呃逆

患者，女，37 岁，2006 年 6 月 28 日初诊。主诉：不自主打嗝，伴恶心，呕吐 1 周。患者于 1 周前因生气后，出现间断打嗝，恶心，呕吐，进食即吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴胸闷，两胁胀痛，不思饮食。在当地医院给予抗炎、止吐等对症治疗后，症状未见明显缓解。近日夜间睡眠差，频发打嗝，每因情绪波动而打嗝症状加重。症见呃逆不止，呃声洪亮，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气，舌苔薄白，脉弦。诊断为呃逆，证属肝气犯胃，胃气上逆。治以疏肝降气和胃。方投柴胡疏肝散加味：柴胡 10 g，白芍 10 g，香附 10 g，代赭石 30 g，青皮 10 g，郁金 10 g，枳壳 10 g，旋覆花 10 g，香橼 10 g，木香 6 g，沉香 6 g，党参10 g，白术 10 g，竹茹 10 g，诃子 10 g，甘草 6 g。3 剂后患者呃逆症状较前明显缓解，继服 3 剂，症状消失。

按：呃逆又称“哕”，俗称“打嗝”，是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主症。临床较为多见，既可单独成病，又可见于某些疾病的临床表现中。现代医学认为，呃逆为某些因素导致膈肌痉挛引起。此症多因气机逆乱所致。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝气不舒，疏泄失司，气机逆乱，横逆犯胃，胃气冲逆上壅，故呃逆频作。故此病用柴胡疏肝散加味治之，方中柴胡疏肝解郁；香附、青皮、郁金、香橼、沉香助疏解肝气之力，其中香附偏于疏肝，沉香偏于温中，二者协同加强疏肝解郁行气之效；代赭石、旋覆花、竹茹均为降逆之品，用之以降上逆之胃气；党参、白术补气健脾，以防诸药降逆太过而伤脾胃；诃子降逆止呃；白芍配甘草柔肝缓急，和胃止痛。诸药合用，共奏疏肝行气和胃之效。

胃溃疡

患者，男，46 岁，2013 年 11 月 26 日初诊。患者自述胃脘部胀痛半年，餐后疼痛，1h 左右缓解，10 月于当地医院查胃镜示胃小弯见一椭圆形溃疡，大小 0. 5cm × 0. 6cm，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，自服奥美拉唑，症状时轻时重。近半个月自觉胃脘部胀痛加重，痛连两胁，情绪愤怒时加重，嗳气、矢气后痛减，胸闷，善太息，时反酸，大便干，夜寐可，无呕血及黑便，舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断: 胃溃疡。中医诊断: 胃痛( 肝气犯胃证) 。治宜疏肝解郁，理气止痛。方用柴胡疏肝散加减。处方: 柴胡 10g，白芍 20g，川芎15g，陈皮 15g，黄连 10g，厚朴 20g，海螵蛸 30g，佛手 15g，香橼 15g，黄芪 30g，太子参 20g，茯苓 20g，山药 20g，鸡内金20g。每天 1 剂，水煎分 3 次服。2013 年 12 月11 日二诊: 患者胃脘部胀痛缓解，嗳气，矢气次数减少，反酸症状消失，大便2～3d 1 次，纳少。上方去海螵蛸，黄芪改为炙黄芪 30g，白芍改为 15g，加木香 20g、白及 10g、大黄 5g，每天 1 剂，水煎分 3 次服。2014 年 1 月 7 日三诊: 患者自述上述症状基本消失，情绪激动时胃脘部偶胀闷不舒，食欲略好转，上方去白芍、黄连、大黄，加白术 15g，每天 1 剂，水煎分 3 次服。嘱患者规律饮食，进食易消化食物，调畅情志，病情如有变化随诊。

按: 《景岳全书·心腹痛》载: “胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，……因虫、因火、因痰、因血者，……惟食滞、寒滞、气滞者最多。”忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。则可出现胃脘疼痛，连及两胁，纳差，易怒，胸闷，善太息，反酸，大便干等肝经郁滞，脾胃失和的症状，治疗宜疏肝理气、和胃止痛。胃痛日久，必有生痰聚瘀。故方中加入少许活血药及健脾祛痰药可提高疗效。方用柴胡疏肝散加减，配合厚朴、香橼、佛手以增行气之功;黄芪、太子参、茯苓、山药以健脾; 鸡内金和胃消食;黄连、大黄清中焦湿热; 海螵蛸制酸止痛。

本文节选自2015 年 2月第31卷第2期《湖南中医杂志》之《卢秉久临床应用柴胡疏肝散验案举隅》；2008 年第 21 卷第 1 期《甘肃中医》之《柴胡疏肝散的临床应用》。