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女性患者，56岁，间断胸闷、心悸、出汗4年。睡眠不好，心情不好时易发生，每日坚持快步走路1万步，无不适。每次症状出现持续时间很长，可整日不缓解。常年睡眠不好。间断服用艾司唑仑，有时不吃药，通宵不睡。白天全身乏力。遇事易烦躁，常因小事与家人发脾气。情绪低落，很担心心脏有病。腹胀、肠鸣、食欲减退。 近十年坚持用降压药，血压波动很大。血糖正常。低密度脂蛋白3.23mmol/L。心电图正常，超声心电图正常，肌钙蛋白不高。颈动脉超声有动脉粥样硬化斑块，无明显狭窄。肺部CT提示冠状动脉钙化，患者看结果后很紧张。 在当地一地级市医院就诊，收入院。医生建议直接做冠状动脉造影。患者签署知情同意。造影结果，左主干无狭窄，左前降支近段狭窄80%，左回旋支远端狭窄85%，右冠状动脉无狭窄。医生建议做两个支架。患者与家属问可否先用药物？医生说，用药物不大保险。患者与家属讨论后，决定先不做支架。 出院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。 出院带药： 1、阿司匹林100mg； 2、氯吡格雷75mg（两种抗血小板，预防血栓药物，即“双抗”）； 3、瑞舒伐他汀10mg； 4、依折麦布10mg； 5、依洛优单抗注射液，每两周皮下注射一次（3、4、5三种药均是降胆固醇药，其中依洛优单抗注射液为自费原价每支1300元，现价1000元）； 6、美托洛尔缓释片47.5mg； 7、曲美他嗪20mg每日三次； 8、泮托拉唑钠肠溶片40mg（担心患者吃两种防血栓药引起消化道出血）； 9、瑞巴派特0.1（治胃炎、胃溃疡，因患者有腹部症状）； 10、通心络（中成药）。 患者经我一位朋友介绍，找我看病。我与患者充分沟通，并详细看了复印病历。 关于诊断：1、患者是不稳定性心绞痛，还是稳定性冠心病？ 首先，患者没有心绞痛，更不是不稳定性心绞痛。 如果患者有因造影发现的两处血管狭窄相关的心绞痛，应是劳力型心绞痛，即运动进行中出现，中止运动，休息3-5分钟，症状缓解。患者的胸部不适一是与运动无关，每日走万步路时从无不适；二是持续整天不缓解，时间过长。无论劳力型还是冠状动脉痉挛引发的静息时心绞痛，都不可能持续如此之久。住院期间，患者一直有胸部不适，每次心电图正常。 心肌梗死发作持续时间可以较长，但患者病程有四年，住院的心电图与超声心动图都无心肌梗死的证据。敏感反应心肌损伤的血肌钙蛋白不高。 患者没有心肌梗死，也没有心绞痛，更谈不上不稳定性心绞痛。 仅是冠状动脉造影发现血管有狭窄，诊断显然是稳定的冠状动脉硬化。 2、胸部和腹部症状原因是什么？ 焦虑/抑郁引发的躯体不适。患者多年睡眠不好，情绪既有心烦，易发脾气，又有情绪低落。仔细询问病史，近期回家中老人病重，照顾老人，身心疲惫。躯体表现为胸部、腹部与全身疲乏。人的身心是互动的，焦虑/抑郁不仅引起人心情变化，同时伴有身体不适，最常见在胸部与腹部。因此，心内科与消化科是“双心医学”误漏诊之重灾区，极为常见。 情绪变化与躯体不适是“一根藤上的两个苦瓜。”而当下单纯生物医学模式是头痛医头、脚痛医脚，分科越来越细，铁路警察各管一段。医生对疾病的社会与精神心理因素普遍缺乏认知。 3、“支架不放不大保险”？ 这是换一种说法，认为支架可以在稳定冠心病患者有预防心肌梗死或心脏猝死！这既违背常识，也违背证据。支架可挽救急性心肌梗死患者的心肌和生命，但对稳定冠心病患者，根本不可能预防心肌梗死。在这位患者做支架，支架扩破稳定斑块，支架又是金属异物，会带来血管内血栓的即刻和长久风险，为了预防支架带来的风险，患者需要强化防血栓治疗，需用两种抗血小板药物，这又同时带来出血的风险。 对稳定冠心病患者，支架仅能改善症状，不化解风险，不延长寿命。该患者的症状不是心绞痛，原因是焦虑/抑郁。根本不需要做支架。做支架得不偿失。 那如何化解风险呢？健康生活方式（管好嘴、迈开腿，0吸烟，多喝水，好心态，莫贪杯，睡眠足，别过累，乐助人，心灵美，家和睦，寿百岁。）和控制危险因素，用好降压药和降好胆固醇，用他汀联合依折麦布把低密度脂蛋白胆固醇降至1.4mmol/L以下。 |
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