今天分享的文章是2021年发表于《The Journal of Bone and Joint Surgery》的一篇文献，介绍了肩袖修复、肩关节置换、肩关节不稳、肩关节骨折、粘连性肩关节囊炎、肘关节相关最新进展。全文约6500字，阅读时间约18分钟。欢迎转发分享。选择手术或非手术治疗肩袖撕裂的临床决策一直是饱受争议的话题。Song等人前瞻性地比较手术和非手术治疗症状性部分和全层肩袖撕裂在疼痛和功能方面取得有临床意义的改善的时间。最初，3.3个月时，非手术治疗组肩关节疼痛和功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）评分显著改善。但在15.5和24.7个月时，手术组的疗效显著改善。术后各时间点，手术组功能评分改善率显著高于非手术组，差异有显著性。作者的结论是，对于那些希望并愿意等待更长时间改善的患者，可以推荐手术治疗，而非手术治疗可能推荐给那些希望得到早期改善但也会接受较小程度改善的患者。
关于肩袖修复的材料，双排修复已经被证明在生物力学上优于单排修复，可以降低再撕裂率，但其生物力学优势尚未显著转化为优越的功能结果。Imam等人进行了一项随机对照试验，以明确在术后3年，经骨等效双排修复是否能获得比单排修复更好的功能结果。他们发现，这两种修复技术使撕裂较小（<3cm）患者的功能和生活质量得到相似的改善，而对于撕裂较大（>3cm）的患者，经骨等效双排修复则使患者肩关节功能得到更大的改善。他们的发现表明，对于较小的撕裂，单排修复可以被认为是一种首选的修复方法，因为对于较小的撕裂，经骨等效双排修复没有显著优势，而等效双排则被认为更适合于大到巨大的撕裂。关于经骨等效材料，有人推测过度的桥接缝合张力会减少修复部位的端内血供，最终增加内侧肩袖破裂的风险。Oh等人前瞻性比较大、中型肩袖撕裂患者最大桥接缝合张力组（平均张力199 N）和最佳桥接缝合张力组（平均张力96 N）经骨等效双排修复的功能和结构结果。平均随访27个月，两组肩关节功能均有显著改善，但最大桥接缝合张力组的再撕裂率为3%，显著低于最佳桥接缝合张力组的28%。这一发现表明，较高的缝合张力并不会影响术后愈合，并有可能带来更好的解剖愈合，而不会增加内侧肩袖失败的风险。
在肩袖修复后是否需要有组织的物理治疗仍然是一个挑战。研究表明，术后固定时间和康复方案类型对临床疗效影响不大。Karpi等人的随机对照试验证实了这一发现，在该试验中，他们前瞻性地比较了在肩袖修复术后接受监督物理治疗的患者和接受家庭训练计划的患者的疼痛、功能和满意度。在术后3个月和12个月，他们发现两组之间没有显著性差异，除了监督物理治疗组（1.0）在3个月时的疼痛视觉模拟评分（VAS）显著低于家庭训练计划组（2.4）。
肩袖修复术后疼痛管理，尤其是局部麻醉效应消退后的反弹痛，仍是一项挑战。
Morita等人前瞻性地评估在接受关节镜下肩袖修复的患者中，将地塞米松应用于肌间沟臂丛阻滞的疗效。作者比较了单纯使用左旋布比卡因阻滞与左旋布比卡因联合地塞米松阻滞的疼痛评分和镇痛持续时间。他们发现联合阻滞组疼痛评分显著降低，镇痛持续时间较长，提示地塞米松能减轻反弹痛。
Baessler等人比较了3种肌间沟阻滞以研究对接受关节镜下肩袖修复的患者应用布比卡因脂质体加或不加地塞米松以及常规使用布比卡因阻滞的治疗效果。结果发现，布比卡因脂质体组术后0-4d麻醉用量显著低于常规麻醉组，但两组疼痛评分差异无显著性。他们还发现，地塞米松的加入延长了布比卡因脂质体阻滞的镇痛作用。
肩袖修复时同时进行肩胛上神经减压的疗效仍存争议。
Gerber等人对19例接受肩袖修复手术的患者进行了肩关节功能、磁共振成像（MRI）、肌电图（EMG）和神经传导研究，患者被随机分为两组：一组同时进行肩胛上神经减压，另一组不行肩胛上神经减压。所有患者术前肌电图和神经传导检查均正常，冈上肌和冈下肌轻度脂肪变性（Goutallier 1或2级）。作者发现两组在任何时间点的任何参数上都没有显著性差异。与他们的预期相反，肩胛上神经减压组术后冈下肌脂肪变性轻度恶化，肩胛上神经减压组9例患者中3例在3个月时出现异常得肌电图表现；在这3例患者中，1例在12个月时部分恢复，2例完全恢复。由于安全考虑，他们提前结束了他们的研究：除了33%的电生理并发症，肩胛上神经减压没有显著的临床效果。
Longstaffe等人研究残余肩袖肌腱长度对修复的完整性以及疗效的影响。他们前瞻性地比较了两组患者：一组患者术中测量残余肌腱长度>15mm，另一组患者术中测量残余肌腱长度≤15mm。术后6个月时，肌腱长度≤15mm组再撕裂率为19.3%，肌腱长度>15mm组再撕裂率为13.2%，两组间无显著性差异。因此，作者认为残余肌腱长度较小并不是关节镜下肩袖修复术后效果的负面预测因素。
围手术期管理
鉴于最近滥用阿片类药物和以及阿片类药物滥用相关的不良事件多见，骨科医生对肩关节置换术后的多模式疼痛控制方案越来越感兴趣。在一项随机对照试验中，Burns等人评估了塞来昔布对肩关节置换患者疼痛控制的疗效。在吗啡当量剂量（morphine-equivalent doses，MEDs）测定阿片类药物使用的主要结果中，接受塞来昔布治疗的患者在3周和6周时服用的药物较少。作者的结论是塞来昔布能有效减轻接受肩关节置换患者的术后疼痛。同一组患者的证据同时表明了塞来昔布对肌腱愈合可能有负面影响，对接受关节置换患者的影响尚不明确。
布比卡因脂质体于2018年被美国食品和药物管理局批准用于肌间沟阻滞，其在肩关节手术中的疗效仍在评估中。Hattup等人采用双盲随机对照试验研究了布比卡因脂质体与普通布比卡因在肩关节置换术前肌间沟阻滞中的应用。两组在任何时间点的VAS疼痛评分（≥2）的差异均不大于最小临床重要差异。阿片类药物总消耗量、第一次阿片类药物急救、患者对疼痛管理的满意度在两组间差异无显著性。在普通布比卡因中加入布比卡因脂质体并不能为肩关节置换术后的疼痛缓解提供重要的临床价值。
氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）在全关节置换中常用于减少失血，包括静脉制剂和局部制剂。Yoon等人对102例接受反向全肩关节置换的患者进行了随机对照试验，分别使用静脉TXA、局部TXA和两者联合应用。主要结果是在开始的24小时内血红蛋白下降的程度，发现这3组的结果相似。引流量和计算总失血量的次要结果也相似。本研究提示在反向全肩关节置换术中使用不同形式的TXA，失血量无显著性差异。
痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium）与预防感染
过去几年许多研究表明，在天然的肩关节中常见痤疮丙酸杆菌。这些发现背后的临床重要性和意义尚不清楚。Hudek等人对23例接受肩关节手术患者的深部组织标本进行了基因分型和免疫组织化学检测。免疫组织化学染色和共聚焦显微镜观察发现在患者的巨噬细胞和基质细胞内存在痤疮丙酸杆菌，其中部分培养结果为阴性。目前尚不清楚这种发现是否会导致病理改变，或者这些细菌是否为无害的共生生物。
定植的痤疮丙酸杆菌在肩关节置换皮肤切开后进入伤口仍然是一个值得关注的问题，因为这种细菌能够在皮脂腺中生存，不受常规感染预防措施的影响。在一项双盲随机研究中，van Diek等人比较了使用5%过氧化苯甲酰（benzoyl peroxide，BPO）凝胶和安慰剂在健康志愿者皮肤上减少痤疮丙酸杆菌的效果。与BPO组相比，安慰剂组中痤疮丙酸杆菌的出现比例更高，这证实了作者的假设，即BPO可使皮肤痤疮丙酸杆菌减少＞50%。这些结果补充了现有的文献，表明BPO凝胶可以减少，但不能完全消除手术切口区域的痤疮丙酸杆菌。
解剖型全肩关节置换
无柄、保留肱骨骨干（canal-sparing）的肱骨假体在世界各地广为使用。两项随机对照试验比较了无柄假体和有柄假体。
Wiater等人前瞻性地比较了无柄肱骨假体与短柄肱骨假体。主要结果美国肩肘关节外科医生（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分表明，无柄假体组不逊于有柄假体组，失败率和患者报告结果也相似。值得注意的是，在无柄假体组中有4名患者发现了关节盂骨折。
Romeo等人同样，对无柄假体和有柄假体进行了比较，发现以综合临床成功（Composite Clinical Success）评分来评价的成功率，无柄假体组为95%，而有柄假体组为90%。其他患者报告结果和翻修率在两组之间相似。这两项研究的数据表明，在短期随访中，无柄假体与传统的有柄假体一样安全有效。
反向全肩关节置换
反向全肩关节置换时肌腱移位在治疗上举和外旋联合障碍中的作用是有争议的。Young等人进行了一项前瞻性的随机研究，比较了16例接受背阔肌和大圆肌肌腱移位的患者和12例没有接受用这种方法治疗上举和外旋联合障碍的患者。两组患者术后需要主动外旋的日常生活活动能力均有显著改善。接受肌腱移位的患者术后HornBlow征阳性为73.3%，未接受肌腱移位患者为58.3%。作者的结论是，需要改善外旋功能可以通过反向肩关节置换来实现，而不需要同时进行肌腱转移。
反向全肩关节置换术后一个潜在的破坏性并发症是肩峰和肩胛骨骨折。
Taylor等人进行了一项生物力学大体研究，比较了完整的喙肩韧带和横切的喙肩韧带标本中肩峰和肩胛骨的应变。在喙肩韧带完整的标本中，肩峰和肩胛骨的应变在不同的外展水平上相似，但在喙肩韧带横切的标本中，肩胛棘的应变增加，肩峰的应变减少。结果表明，喙肩韧带分散了施加于肩胛骨上的应力，有助于消散三角肌牵拉所产生的负荷，骨科医生应考虑在进行反向全肩关节置换手术时保留喙肩韧带。
Routman等人最近报道了反向全肩关节置换术中肩峰和肩胛骨骨折的危险因素。采用1种假体接受反向全肩关节置换术后的4125例患者中，肩峰和肩胛骨骨折的发生率为1.5%。多因素分析显示女性、类风湿性关节炎、肩袖撕裂所致肩关节炎，以及使用更多的基板螺钉是重要的独立危险因素。与没有发生骨折的患者相比，骨折患者的患者报告结果评分较低，活动度较差。这项研究的数据有助于明确那些有这种并发症风险的患者。这些骨折对患者报告结果的影响，强调了告知患者反向肩关节置换术后这种潜在并发症的重要性。
对复发性肩关节不稳治疗的研究仍在于评估患者在治疗后的预后特征，包括患者报告结果和肩关节不稳的复发率。
Magnuson等人根据发生率、病因、不稳定方向和严重程度（Frequency, Etiology, Direction, and Severity，FEDS）分类系统，使用前瞻性多中心骨科结果网络（Multicenter Orthopaedic Outcomes Network，MOUNE）肩关节不稳定队列，评估2年时的手术结果。在手术时，将1204例患者分为两组，主要由年轻男性患者组成（平均年龄为24.6岁，82%为男性），最常见的不稳定表现为孤立性的（41%）、创伤性的（83%）、前向的（76%）和源于运动损伤的（72%）。偶发的创伤性前脱位（Occasional traumatic anterior dislocation，OTAD）是最常见的FEDS类型（16%）。所有FEDS类型在两年时的患者报告结果都有显著改善。频发的创伤性前半脱位（frequent traumatic anterior subluxation，FTAS）、偶发的创伤性前半脱位（occasional traumatic anterior subluxation，OTAS）和OTAD的半脱位复发率最高；FTAS和OTAS的脱位复发率最高；翻修手术发生率最高的是FTAS和OTAD。孤立性创伤性后半脱位的失败率最低。总体上，随着术前脱位次数的增加，会出现患者报告结果降低和失败率升高的趋势。
Dekker等人前瞻性地评估了434例初次肩关节镜下Bankart修复治疗复发性肩关节前向不稳和关节盂前方骨丢失≤25%的部队患者，以找出与失败有关的因素，并明确是否存在与失败相关的关节盂骨丢失阈值。在平均随访61个月时，将关节盂骨丢失的患者（5%-25%）和没有关节盂骨丢失者（<5%）进行了比较。关节盂骨丢失组不稳定复发率为22.2%，显著高于无关节盂骨丢失组的6.3%。在关节盂骨丢失组中，关节盂骨丢失≥15%，症状持续时间>5个月，年龄<20岁是失败的独立危险因素。与关节盂骨丢失<15%的患者相比，关节盂骨丢失≥15%患者的患者报告结果显著更低。
多个随机对照试验已经评估了不同的方式治疗肩关节前向不稳。
Minkus等人对首次肩关节脱位患者进行了多中心研究，随机分配60例患者接受外旋外展支具固定的非手术治疗，52例患者接受关节镜下Bankart修复。随访2年时，两组患者的患者报告结果无显著性差异，但非手术治疗组肩关节不稳定复发率为19.1%，高于手术治疗组的2.3%。
Hurley等人最近对所有Ⅰ级和Ⅱ级的研究进行了Meta分析，比较了非手术治疗与关节镜下Bankart修复治疗首次肩关节前脱位的效果。作者对569例患者的10项研究进行分析，发现关节镜下Bankart修补的复发率（9.7%比67.4%）和后期不稳定治疗手术发生率（5.9%比46.7%）显著低于非手术治疗，重返运动率（92.8%）高于非手术治疗（80.8%）。Hurley等人对接受初次切开Latarjet手术治疗肩关节前向不稳定的患者进行了TXA使用效果的随机临床试验，随机将患者分为接受静脉注射TXA（n=50）或生理盐水（n=50）。两组术中出血量无显著性差异，但TXA组术后漏出量显著减少，术后疼痛肿胀率较低，疼痛VAS评分较低，阿片类药物用量较少。
Desai等人评估了初次关节镜下Bankart修复术中关节盂前缘刮除的效果，其中患者被随机分为刮除组40例和非刮除组40例，平均随访时间为7.8年。非刮除组肩关节不稳定复发率（40%）显著高于刮除组（15%），而非刮除组平均Rowe评分显著低于刮除组。
Constantinou等人对接受关节镜下Bankart修复的患者进行了锚定类型的随机对照试验，其中患者被随机分为多聚葡萄糖酸（polygluconate acid，PGA）锚定组20例和多聚左旋乳酸（polylevolactic acid，PLLA）锚定组20例。平均随访18年，肩关节功能、患者报告结果或肩关节不稳定复发率无显著性差异。PLLA组在X线片上的钻孔显著多于PGA组，但在CT上没有发现这种差异，两种锚定类型均存在持续的钻孔容积缺陷。在CT上PLLA组的退变改变比PGA组更显著。
关于锁骨和肱骨骨折选择手术或非手术治疗的决策仍有争议，最近的研究对此进行了评估。
Nicholson等人的前瞻性队列研究对移位的锁骨中段骨折非手术治疗后6个月骨折不愈合的预测因素进行了评估。CT诊断骨折不愈合率为14%（27/200），损伤后6周时的不愈合预测模型的准确性（敏感性77.8%；特异性79.2%）优于损伤时的不愈合预测模型（敏感性59.3%；特异性59.5%）。在6周时的回归模型上，以QuickDASH（臂、肩、手功能障碍[Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand，DASH]问卷的简写版本）评分≥40分、X线片上无骨痂、查体时骨折活动为评定骨折不愈合的显著预测因子。6周时未出现上述因素预测骨折不愈合风险为3.3%，而≥2个预测因素时为60%。
Ramo等人进行了一项随机临床试验，比较切开复位钢板内固定和功能性支具治疗单侧、移位的肱骨干骨折。在随访12个月时，患者报告结果在两组之间没有显著性差异，但25%的功能性支具组患者出现骨折不愈合，并且30%的患者接受了骨折修复手术。手术固定组中3例（8%）患者出现一过性桡神经麻痹。
Rangan等人进行了一项大型、多中心治疗原发性粘连性肩关节囊炎的随机临床试验，503例患者随机分配在麻醉下手法（manipulation under anesthesia，MUA）加类固醇注射，关节镜下肩关节囊松解与MUA，或早期结构化物理治疗加类固醇注射。在12个月的随访中，根据牛津肩关节评分，没有一种疗法在临床上优于其他疗法。关节镜下肩关节囊松解组患者平均牛津肩关节评分显著高于MUA组和结构化理疗组，但组间差异（1-3分）未达到临床最重要疗效（4-5分）。MUA具有最高的成本效益概率。
Cho等人进行了一项随机试验，比较超声引导下关节内类固醇注射与非引导下盲法注射加家庭训练计划治疗原发性粘连性肩关节囊炎。超声引导注射组注射准确率为100%，优于非引导下盲法注射组的71%，但两组在注射后12周患者报告的预后和肩关节活动度均有显著改善，且两组间无显著性差异。
肘关节创伤后僵硬的治疗仍然是一个挑战。
在一项随机临床试验中，Guglielmetti等人前瞻性地评估了创伤后肘关节僵硬患者的肘关节活动度和功能，这些患者要么接受单纯的标准康复，要么手术松解后再进行康复。两组均采用类似的肘关节康复方案，采用每周一次的职业相关治疗和连续的被动运动训练、连续的静态伸直矫形和动态屈曲矫形。两组均未使用暴力的手法。术后6个月，手术松解组肘关节平均活动弧度和肘关节活动度平均增加幅度显著大于康复组。患者报告结果、疼痛和并发症发生率在各组之间没有显著性差异。
TXA在其他关节置换术中的应用越来越多，但其在开放性肘关节挛缩中的应用尚未建立起来。Zhang等人将61例因创伤性肘关节僵硬接受开放挛缩松解的患者随机分为2组：1组局部使用TXA治疗，1组术中加用生理盐水。TXA组平均止血带时间、术中出血量、术后引流量均显著低于生理盐水组。2年时两组间功能结局和并发症发生率无显著性差异。
尽管已经发表了许多关于肱骨外上髁炎治疗的研究，但没有证据表明任何治疗，包括手术治疗，比安慰剂或无治疗更好。
Uygur等人前瞻性地比较了类固醇注射患者与干针穿刺患者的肘关节疼痛和功能。干针穿刺组重复针刺5次以上，类固醇注射组一次性注射。在6个月的随访中，两种治疗方法均能改善肘关节疼痛和功能，但干针穿刺组肘关节功能评分显著改善。关于肱骨外上髁炎治疗的研究还使用生理盐水注射作为安慰剂，并发现在所有组，甚至在生理盐水安慰剂组，表现出显著的症状改善效果。
这一观察导致了Acosta-Olivo等人进行了一项Meta分析，研究单纯使用生理盐水注射是否会对肱骨外上髁炎有治疗效果。他们证实，单纯使用生理盐水注射确实能显著地改善疼痛和功能，说明生理盐水注射并不是肱骨外上髁炎研究中理想的安慰剂对照。
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