【手术技巧】Pembertan和Dega关节囊周围截骨术（中）

手术切口及浅层暴露

●有两种皮肤切口可供选择(技术图1A)。

●弧形Smith-Peterson手术切口沿髂嵴弧形延伸至大腿前侧；延长该切口，可同时做股骨截骨术。

●“比基尼”斜行切口更为美观，对于有经验的医生来说能提供充分显露。若计划行股骨截骨术，可附加单独的外侧切口。在做斜行手术切口时应注意髂前下棘内侧，避免损伤筋膜层下的神经血管结构。

●深入以显露髂嵴和阔筋膜张肌和缝匠肌间隙。

●切开阔筋膜张肌顶端旁的深筋膜，避免损伤股外侧皮神经(技术图1B)。

●深入阔筋膜张肌和缝匠肌间隙以显露股直肌，继续向近端显露直至髂前下棘，确认附着其上的股直肌直头。可保留其连续性或予以切断并在截骨术后作修补。

Pemberton截骨术

深层显露

●显露对此截骨术非常重要。在做任何截骨之前，术者必须能够清楚地看到髂翼的内外侧，直至后侧的坐骨切迹，前侧的髋关节囊。

●髂骨外板的暴露可通过直接劈开髂骨骨骺或者在其下方直接解剖，在后一种情况下，将髂骨骨骺整块掀开以尽可能减少对生长部位的损伤。

●采用骨膜下剥离的方法剥离内外板直至坐骨切迹。

●在坐骨切迹的内外侧放置Chandler拉钩以保护神经血管束(技术图2)。

●松解股直肌的反折头并顺其向后，可作为髋关节囊周缘的标志。

截骨

●截骨的第一刀起于髂前下棘上方1~1.5cm外板处，平行于关节囊向后方延伸。

●在离坐骨切迹0.5~1cm处，骨刀方向应转向坐骨远侧，至Y形软骨的坐骨支(技术图3A)。

●截骨的最后步骤在透视引导下完成的，但应注意避免截入坐骨切迹，髋关节或者Y形软骨。

●骨刀应当走在关节囊边缘以及坐骨切迹之间的中点位置，劈开髋臼后柱的一半直至Y形软骨水平。

●从前面看，内板侧截骨起点与外板侧的相同，且截骨水平通常也与外侧面截骨在相同水平(技术图3B)。

截骨的变化

●如果需要增加更多的外侧覆盖，内侧壁的截骨应更靠远侧并缩短截骨线呈斜行。

●这样使旋转轴心从正后方移到后内侧，当截骨远端骨块往下翻压时便可增加更多的外侧覆盖(技术图4)。

张开截骨间隙

●用特殊的弧形骨刀(技术图5A)伸入截骨间隙连接两条截骨线，用手逐步推进骨刀。

●当弧形骨刀到达Y形软骨水平时(技术图5B)，轻柔地压低髋臼顶(技术图5C)。

植骨和关闭伤口

●一旦髋臼顶部翻转至预期位置(通常为向前方张口1~2cm)，将一楔形骨块置入维持截骨间隙。可使用同种异体骨块或者取自髂前上棘部位的楔形自体骨块。

●可以直接截下髂前上棘处一楔形自体骨块用于植骨(技术图6A)。

●植骨块通常由前向后置入。可用刮匙在截骨间隙对合面的髂翼和髋臼侧开槽以便植骨块稳定地嵌入其中(技术图6B)。

●一般不需做内固定。

●将骨骺以及肌肉重新缝回其附着点，常规关闭手术切口

●使用髋人字石膏固定(技术图6C)。