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对于ARDS患者来讲，患者肺容积减少、顺应性下降，因而机械通气不同于肺功能正常的患者，更容易出现机械通气相关的肺损伤。机械通气引起的肺损伤可总结为三点：容积伤、气压伤、萎陷伤，而对于ARDS患者来说，其机械通气的目标：可接受的氧及二氧化碳、避免呼吸机相关肺损伤。 一般来说，饱和度目标为：88-92%（PaO2：55-80mmHg）；二氧化碳分压目标为：PaCO2≤50mmHg，PH≥7.25。 5.三种肺复张方法 控制性肺膨胀（SI）：恒压通气方式，吸气压力30-45cmH2O，持续时间30-50秒，然后调整到常规通气模式。 PEEP递增法：设定气道压上限为35-40cmH2O，然后将PEEP每30秒递增5cmH2O，气道压也随之上升5cmH2O，为保证气道压不大于35cmH2O，高压上升到35cmH2O的时候，可每秒递增PEEP 5cmH2O。直至PEEP为35cmH2O，维持30秒。随后每秒递减PEEP和气道高压各5cmH2O,直到实施肺复张之前的水平。 压力控制法：压力模式下，同时提高PEEP和气道高压，一般高压40-45cmH2O，PEEP 15-20cmH2O，维持1-2分钟，然后调整到常规模式。 PEEP要把肺打开，然后避免进一步塌陷。设定PEEP要明确肺部的可复张性，如果无法复张，PEEP就没有作用。床旁肺可复张性评估：PEEP从5增加到15的时候，观察氧合（氧合指数）、二氧化碳分压、顺应性的变化，如果三条当中的2条改善，就认为肺可复张。 可复张性低推荐PEEP<10cmH2O；可复张性高推荐PEEP>15cmH2O。如果吸入纯氧后，氧分压高于350-400mmHg或反复复张后氧合指数变化＜5%，认为肺复张已充分。 5.如何实施肺保护性通气 对于ARDS患者来说，肺保护性通气策略呼吸模式需要考虑三点：潮气量、平台压和PEEP。 潮气量 小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要组成，可以降低10%的病死率。ARDSnet研究正常人潮气量为10～12 ml/kg，重度ARDS患者肺泡塌陷大约50%左右，那么把ARDS患者的潮气量也减半改为6ml/kg进行实验，发现病死率降低了百分之十。 平台压
对于ARDS患者来说，需要限定平台压。平台压增高，容易引起气压伤，一般限定在30cmH2O。平台压取决于潮气量和PEEP。潮气量越大、PEEP越大，平台压越高，反之亦然。同时，需要监测患者的驱动压（驱动压=潮气量/肺顺应性=Pplat-PEEP），一般控制在15cmH2O左右安全范围水平。驱动压是使得肺泡扩张的压力，在吸气努力不明显的时候，驱动压反应跨肺压，反应出作用在肺泡上的压力。 PEEP PEEP对于ARDS来说，可以打开塌陷的肺泡，起到复张的作用。对于ARDS PEEP的设定，要根据FiO2设置初始PEEP，再根据平台压，PaCO2和血气分析等指标进行调整。可参照下表对ARDS进行PEEP设定。
实际运用中，也可简单的以轻、中、重度来设定PEEP。一般来讲，轻症ARDS患者常采用的PEEP为：5-10cmH2O；中度为：10-15cmH2O；重度为＞15cmH2O。 流程 因此，鉴于以上分析，可有以下流程： 1.计算理想体重； 2.选择呼吸机模式（一般AC模式即可）； 3.选择潮气量6ml/IBW，这里指的是理想体重。【理想体重公式（IBW）：男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54；女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54）】 4.依据ARDS轻中度分类或肺复张情况，选定PEEP。 5.监测平台压，依据平台压，调整潮气量。 如果平台压＞30cmH20，降低Vt 1ml/IBW直至4ml/kg； 如果平台压＜25cmH20，Vt＜6ml/IBW，可增加潮气量1ml/IBW，直至平台压＞25cmH2O或VT=6ml/IBW。 如果平台压＜20cmH20并有双吸气，可增加Vt 1ml/IBW，直至VT=8ml/IBW。 6.在降低潮气量的时候，可增加呼吸频率来增加分钟通气量，但一定要注意内源性PEEPi。在流速时间曲线上，如果患者的呼气流速不归于0，提示呼气不全。
需要知道的是，肺保护性通气策略的潮气量选择，是依据病人病情的，并不是所有的患者都适应小潮气量。如果患者肺顺应性好，可以稍微增大潮气量。 |
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来自： 张峰kb5s09t1k0 > 《呼吸》
