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作者：常怡勇 单位：周口市第一人民医院 副主任药师 来源：药评中心 11月14日是第15个“联合国糖尿病日”，今年的宣传主题是“人人享有糖尿病健康管理”。为了加强慢性病防治宣传，营造慢性病防控“人人参与、人人享有”的良好氛围，国家卫健委疾控局日前发布了有关“联合国糖尿病日”宣传普及糖尿病防治知识的要求和通知。众所周知，糖尿病已成为当今严重危害人体健康的主要慢性病，最可怕的是糖尿病的并发症。急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、糖尿病高糖高渗综合症等。如果治疗的不合理或者不及时，都是有致死的可能性。慢性并发症比如糖尿病视网膜病变，可以引起视网膜脱落导致失明，糖尿病肾病可以导致尿毒症，需要长期透析治疗，糖尿病周围血管病变以及糖尿病周围神经病变可以导致糖尿病足，甚至需要截肢。糖尿病虽然很可怕，但可防可控！本文主要讲讲2-型糖尿病（T2DM）的三级预防。一级预防目标是控制T2DM的危险因素，预防T2DM的发生。T2DM的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM的发生。比如增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20min的中等强度活动。美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪占总热量<25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重下降了7%，74%的患者能够坚持每周至少150min中等强度的运动。在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验结果显示，降糖药物二甲双胍、α‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、胰高糖素样肽‐1（GLP‐1）受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑费用、不良反应、耐受性等因素。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。（1）使超重或肥胖个体体重指数达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%。（2）每日饮食总热量至少减少400~500kcal（1kcal=4.184kJ），超重或肥胖者应减少500~750 kcal。（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；每人每天食用盐的总量不超过5g。（4）中等强度体力活动至少保持在150min/周；（5）经过强化生活方式干预6个月效果不佳，可考虑药物干预［1］。二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T2DM患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。T2DM防治中的二级预防是指在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查［1‐2］。空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同时检测空腹血糖和糖负荷后2h血糖。处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。早期严格控制血糖与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。表明对于新诊断的T2DM患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。血糖控制目标须个体化。对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。在新诊断的T2DM患者中，严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，严格控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的风险。国外多个大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）可以显著降低心血管事件的发生风险。建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL‐C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。糖尿病患者的低密度胆固醇控制目标：2.6umol/L。
三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。三级预防是指延缓T2DM患者并发症的进展，降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长寿命。严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险。然而，在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病的人群中，严格控制血糖对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。但有充分的临床研究证据表明，在伴有心血管疾病的T2DM患者中，应采用降压、调脂及抗血小板等综合治疗，以降低患者发生心血管事件和死亡的风险[3]。因此建议：对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的T2DM患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL‐C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险。对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科进行治疗。参考文献 [1]中华医学会内分泌学分会,中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等.中国成人糖尿病前期干预的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(5):371‑380. [2]中华人民共和国卫生部.WS 397‑2012糖尿病筛查和诊断[S].北京:中国标准出版社,2012. [3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）315-409
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