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沈绍功教授曾于上世纪七十年代在中国中医科学院广安门医院成立糖尿病专科门诊，对中医药治疗糖尿病经验颇丰，他认为中医药治疗糖尿病有疗效优势且不必终身服药，主张“补气养阴重补气”为治疗大法。 2型糖尿病多见，也称成年型糖尿病。此时“三多症”并不明显，主要表现心慌、气短、乏力，气虚为主，一看舌苔是薄白的，舌质是淡的，脉是沉细的，并不数，舌质并不红啊，这完全是气虚的表现呀，舌脉和主证，所以Ⅱ型糖尿病是气虚，你不给他补气，光养阴清热他会有效吗？故应当由传统“养阴清热”转到“补气养阴”上来。治重补气并随症加减。 一、 2型糖尿病整体诊疗方案设计 气阴两虚：气阴两虚为2型糖尿病常见典型类证，故作重点分析。临床症见倦怠懒言，四肢乏力，心悸气短，口干口渴，舌淡有齿痕，脉沉细数。 方药：生地30~60g，黄精15g，天冬15g，知母15g，葛根10g，五倍子10g。 用生地不用熟地，意在防熟地味厚滋腻碍胃；黄精味甘平，归肺、脾、肾三经，气阴双补，作用广泛、价格低廉。天冬味甘、苦、大寒，归肺、肾两经，在滋补肺肾之阴的同时兼清热泻火之功；“生地、黄精、天冬”三药体现重补肾阴的思想；知母具有清火滋阴之功，而且知母所含皂苷，现代药理研究有明显降血糖的作用，是控制血糖的效药；五倍子性味酸涩而寒，《本草图经》记载：“生津液最佳。”《本草纲目》认为可治“消渴”，现在五倍子作为降糖的特效药被广泛使用，但临床使用不能过量，过量则胃涩。葛根具有生津止渴，用于治疗糖尿病来降血糖，同时葛根有明显扩张血管，改善微循环的作用，对于预防糖尿病并发症有良好疗效，是“治未病”思想的体现。葛根配伍黄芪“发脾胃清阳，输布津液而止渴”取玉液汤之意。 痰热内扰：体型肥胖，湿热体质多见。临床症见口干心烦，口黏纳呆，头重，舌红苔黄腻，脉滑，以舌苔黄腻为要。方用温胆汤化裁， 方药：竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g；若湿浊重，可加泽泻10g，茵陈10g，车前草30g，生薏米10g等；若热扰心神，可加炒酸枣仁15g，夜交藤10g，黄连10g，连翘10g等。 肾阴阳失调：临床症见腰膝酸软、头晕、苔薄不腻，脉沉而细。方用杞菊地黄汤化裁， 方药：枸杞10g，白菊花10g，生地10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g。 若见阴虚火旺，舌红，五心烦热可选二仙汤化裁，方药组成：知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，蛇床子5g，菟丝子10g，生杜仲10g，桑寄生10g。若见顾摄无权，尿多而频，可加五倍子10g，五味子10g，覆盆子10g，山药15g，芡实10g等固涩之品。肾阳虚见形寒便溏，阳痿胸闷则可加补骨脂10g，肉苁蓉10g，鹿角霜10g等温润之品。 肝阳上亢：多见糖尿病合并高血压者。临床症见：眩晕、胸胁胀满，舌红苔黄，脉弦数。沈老自拟珍决汤化裁， 方药组成：珍珠母30g，生石决明30g，钩藤15g，天麻10g； 肝气不舒可酌加香附10g，川楝子10g，炒橘核10g；清肝热可加生栀子10g，生白芍10g，夏枯草15g，薄荷10g。 二、 治疗策略 调肾阴阳：糖尿病肾阴虚肾阳虚证治疗。杂病以虚为主，临床治疗虚证，沈老提倡“补脾不如补肾”，常选杞菊地黄汤加减治疗。需要注意的是温补肾阳多选取温润之品，以防温燥药物伤肾。 间治取效：是指在治疗糖尿病的过程中倘若效果不明显则需要通过脏腑间的生克关系间接治疗。 虚实关系：治疗糖尿病的过程中遇见虚实夹杂证型当先祛实，后补虚。遵循“祛邪不伤正，补虚不敛邪”的原则。例如临床若见阴虚兼痰湿的患者，需先用温胆汤祛除实邪，但免用燥湿化痰之药，如半夏、生姜防止伤阴。后再以杞菊地黄汤滋阴，但免用滋腻之品，如熟地、山茱萸。 辨时用药：沈老强调医者在开药时应该与时节相结合。《素问·六元正气大论》说:“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”“热无犯热，一寒无犯寒，从者和，逆者病。”李东垣有“冬不用白虎”“夏不用青龙”之说。在冬天阴寒之季，应避免熟地、麦冬滋腻，易生地、黄精之品并佐以砂仁、木香来行气宽中。 针药并用：沈老认为针灸治疗糖尿病有很好辅助作用，但必须谨记三点：①选穴不宜太多；②严格消毒；③灸法宜轻。常选腧穴：关元、中脘、胃俞、丰隆、曲池。还可以配合耳针，取内分泌、胰腺和肾穴。 衷中参西：沈老强调“洋为中用”，认为每门学科的发展都需要与时俱进，重视现代药理研究成果，治疗糖尿病在辨证论治的前提下，常选加现代药理证实的降糖效能高的中药。如生地、山药、葛根、生薏米、天花粉、知母、黄芪、玉竹、地骨皮、赤小豆、人参、黄精、泽泻、五味子、五倍子、芡实、郁金等。 验方辅助：沈老认为单方验方在治疗糖尿病过程中也具有不可忽视的价值。比如临床常用“秘传玉锁丹”（茯苓、生龙骨、五倍子）或者单包浮萍，对于各种类型糖尿病均可使用。 三、 病案举例 病案1 马某，男，55岁，2016年10月15日初诊。诉自感气短乏力2月加重1周。2月前体检发现血糖升高，空腹血糖12.1mmol/L，时感疲乏无力，活动后口渴甚，曾服消渴丸，症状缓解不明显，故求治于中医。刻下症见：气短乏力，倦怠懒言，腰膝酸软，易自汗，纳差，口干，夜寐差，大便溏，小便数。检查：舌红苔薄，脉沉细而数。形体中等，面色晦暗，空腹血糖12.6mmol/L。 诊断：消渴病（脾气亏虚，阴虚内热）。 治法：健脾益气，清降虚火。 处方：生黄芪15g，炒白术10g，云苓10g，生薏米15g，山药10g，生地30g，黄精10g，知母10g，葛根10g，生龙骨30g，陈皮10g，五倍子10g，桑寄生10g，西洋参3g。14剂，1剂/天，水煎温服，并嘱条畅情志，规律饮食。服药后，气短乏力明显缓解，口干减轻，睡眠差，空腹血糖6.8mmol/L，上方加炒酸枣仁15g，黄连5g。再服14剂后，睡眠改善明显，体力增强，空腹血糖6.0mmol/L。上方研粉，日3次，每次3g，冲服，并嘱畅情志，控制饮食。后2月随访血糖控制稳定。 按：传统中医将消渴病的基本病机定为“阴虚燥热”，治以“养阴清热”为主。而沈老通过临床调研及观察发现2型糖尿病病机多属“气阴两虚”且侧重气虚为主，治以“补气养阴重补气”之法。患者脾气不足，四肢失养，故倦怠乏力；中气不足，则见气短懒言；脾虚运化失司，脾阳不升，故见纳差、便溏；气虚无力固摄营阴，故见自汗；而致阴虚生内热则夜寐差；肾阴虚骨骼失养则腰膝酸软，肾气不固则小便频数；舌红，脉沉细数均为气阴两虚之证，本病属脾气亏虚，阴虚内热证。方中“西洋参、白术、云苓、生薏米、山药”为取参苓白术散之意来健脾益气，佐生黄芪，增强补气之功；重用生地来养阴生津；黄精可行肺、脾、肾三脏气阴双补；知母苦寒清降虚火，但有滑肠之弊，佐葛根来升阳止泻，且二药均可降血糖；陈皮理气调中使补而不滞；桑寄生一则补火壮土，二则阳中求阴以助阴液生化无穷。“云苓、生龙骨、五倍子”为玉锁丹为沈老常用之降糖验方。 病案2 贺右，56岁，初诊节气，芒种。 患糖尿病3年。口服二甲双胍0.5克，每日3次，没能控制。空腹血糖10～15mmol/L，气短乏力，动则汗出，腰膝酸软，口干不饮，尿频便溏，心烦失眠。病友介绍，门诊求治，当天空腹血糖11mmol/L，面色无华，精神较差。苔薄白，脉沉细。 讲解与互动： 这么一个老太太，56岁，3年糖尿病，空腹血糖11mmol/L。怎么办？ 学生：“有气虚和肾虚症状。” 气虚，对。这个抓住了，有气虚、肾虚，这不假。这为什么有气虚呢？因为她是气短乏力，动则汗多，这个完全是个气虚（第一要辩证，辨证要有依据，要有确实的证据，症状、舌脉支持）。那为什么有肾虚呢？ 学生：“腰膝酸软。” 哎！腰膝酸软。腰为肾之府。但这里面看出来，气虚是重，肾虚是轻（辩证要分清轻重缓急）。肾虚假如重的话，那舌苔要有变化，舌苔要薄白，舌质要淡胖，脉要沉细，尺部要弱。现在这两部分还没有，说明气虚很重，很明显；肾亏并不明显。这要记住呀！ 糖尿病尤其是Ⅱ型糖尿病，见了3多症状很少。这我在上个世纪70年代就提出来新的观点：中医治疗Ⅱ型糖尿病，不能按照古书上讲的消渴来治疗。三消：上消、中消、下消。它是为什么？ 是阴虚燥热，要养阴清热。在Ⅰ型糖尿病，我后面要讲Ⅰ型糖尿病，那可能对证。Ⅱ型糖尿病呢，证类变了，阴虚有很少了，而且表现的是气虚。所以我当年提出来治疗Ⅱ型糖尿病的思路要用养阴转到补气上来。以补气为主，养阴为辅，这是个重大思路，这样治疗糖尿病的疗效就明显提高了。 这个病人完全是个气虚，阴虚并不明显，燥热也不明显。你还养阴清热，法不对证，那疗效怎么提高啊？她明明气虚了，肾亏了，你还不补气为主，提高不了疗效。所以我在上个世纪70年代提出治疗糖尿病的新观点：补气为主，养阴为辅。而且几十年下来，治疗糖尿病非常有效。糖尿病是个富贵病，农村少，当然现在农村也多了，因为农村条件改善了，富了，糖尿病是个富人的病，穷人很少得糖尿病。 脉案： 56岁贺右，患糖尿病三载，口服西药未能控制，血糖高而波动，气短乏力，动则汗多，腰膝酸软，口干不饮，尿频便溏，心烦失眠。求治中医，空腹血糖11mmol/L。面色无华，精神欠佳，苔薄白，脉沉细，Ⅱ型糖尿病，证属肝肾亏虚，气阴两伤。宗《脾胃轮》“补中益气汤”合《和剂局方》“玉锁丹”出入，补气养阴，脾肾同调。 口干不饮。这个注意呀！假如阴虚的话，口干肯定要渴。她阴不虚，所以纵然有口干（因为中医讲，气和阴都是互根的，气虚病人必定会阴虚，气阴是互有关系的），但阴虚并不重。所以她光是口干，喝水并不多。尿频便溏，这完全是脾虚、气虚的表现，肾亏的表现。心烦失眠有一定的虚火。 处方： 生黄芪30g 生地10g 黄精15g 炒白术10g 生薏苡仁10g 云苓10g 五倍子10g 生龙骨30g 生杜仲10g 桑寄生10g 仙鹤草10g 葛根10g 白扁豆10g 知母15g 车前草30g 重用生黄芪30g。注意黄芪呀！少用蜜黄芪。因为蜜黄芪它蜜制了以后，它补气的作用加大了，但是蜜是糖，对中老年人，尤其是糖尿病病人特别不适合，所以临床我用黄芪都用生黄芪，不用蜜黄芪。生芪的补气力量并不弱，另外生芪还有托毒、固表的作用，蜜芪就没有这个作用。临床用黄芪就不是糖尿病你也不要用蜜芪，还是用生芪。黄芪这里用量很大，用了30g。当然气阴互源，用生地15g，用黄精15g。黄精比山萸肉优越，黄精呢肝脾肾三个阴都能养，而且黄精能健脾补气，这是黄精比山萸肉有很大的优势。山萸肉很贵，只能养肝肾之阴，它的脾阴养不了，山萸肉没有补气的作用。黄精又便宜，又能肝脾肾三阴都养，而且能补气，所以这跟气阴两虚的糖尿病，黄精非常有效，用15g。云苓、五倍子和龙骨这三个药就是《和剂局方》的“玉锁丹”，治消渴的一个效方。里面五倍子只能用10g之内，用多了伤胃，胃就会烧心，像吃柿子一样，受不了。当然假如自己开门诊部，你把五倍子用量加大，可以加到30g，装在胶囊里面磨粉。就云苓、五倍子、生龙骨装在胶囊里面。但这个胶囊要用肠溶胶囊，不在胃里面溶，在肠里面。另外人的吸收不在胃，消化吸收在肠，在乙状结肠（应该是小肠）。肠溶胶囊在胃里面溶不了，到了肠里面溶了，它就吸收了。这样五倍子用量加大，它降糖，治糖尿病的效果就明显提高了。再要加生杜仲、桑寄生，这是调肾药。仙鹤草，这是补气健脾的一个特殊药。仙鹤草一般都用来止血，忘了它是健脾补气的。车前草在这里面一个给她清热，车前草清热又利尿；二一个加在里面就利小便实大便，对便溏会有好处。 你看这个方子以补气为主，养阴为辅，脾肾同治，适当再配合一点清热的药。这个原来我用药，不用那么多，一般都用十二三味。但现在形势变了，病人看病疗效很心切，你假如说一个礼拜没有给他治疗有效，他下礼拜找你就含糊了；两个礼拜没有效，他肯定不找你了。所以，你一定要想办法，多方面，多点组合，东方不亮西方亮。他好多症状，哪怕有一个症状改善了就给他稳定了，这是我最近的一个思路（解决部分症状，迎合病人心理）。所以药用到了20味左右。但别听我这么一说你就乱了。看过一个学生，一个方子用了52味药，那他胡来了。你这么用肯定乱了。辨证论治这个法宝不能乱，里面的药可以多加。你比如说加了杜仲和桑寄生，也许血糖没下来，可能腰酸腿痛会好。杜仲、桑寄生治腰酸那是很好的药。加车前草也许便溏能改善。总有一个症状缓解了，就稳定军心了，病人肯定找你。这是很大的窍门呀！（这个思路很好，但不一定能达到预期效果，还是以辩证组方为主，在与主方有益无害的情况下可以考虑照顾这些症状）原来我不想说这个，一部分学生我讲过，弟子讲过。但不能过头，不能过二十三四味药，过了肯定乱。 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，空腹血糖为9mmol/L，气短汗出皆除，口干尿频缓解，腰酸便溏、心烦失眠依存。气虚得复，肾亏依存。上方去白术、仙鹤草，加补骨脂10g、狗脊10g、炒枣仁30g、夜交藤30g、生栀子10g，再服14剂，血糖降为6.2mmol/L，腰痛除，便溏止，精神佳，夜寐酣。苔薄白，脉弦细。改服黄芪片、杞菊地黄胶囊。嘱稳定情绪，控制饮食，3个月后陪亲属门诊，诉已停止口服西药，血糖控制在6.4mmol/L以下，并无不适。 去掉健脾补气的白术和仙鹤草，加了补肾的补骨脂和狗脊，再加睡觉的炒枣仁和夜交藤，再加一点清热的生栀子。 里面你们看见没有？她便溏的病人应该说不能加生栀子。栀子通便，《伤寒论》里面讲了：便溏者不能用生栀子。但这里面加了生栀子，她为什么便溏反而好了呢？窍门在里面的配伍。便溏栀子肯定不利，但栀子可以去火，对睡觉、烦躁很有好处。但便溏谁有管着了？有杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草，管住了她的便溏。所以用栀子来清热，用杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草来治疗便溏。你看，反而把便溏止住了。这就配方里面的窍门。 糖尿病用不着终身服药，中药完全有优势，11mmol/L的Ⅱ型糖尿病，脾肾两虚，中医的辨证对证，法对证，疗效很明显，仅仅三个月，西药停了，血糖稳定了，症状解除了。这个Ⅱ型糖尿病，很多呀，80%以上的糖尿病都是Ⅱ型糖尿病，所以Ⅱ型糖尿病气虚的多，这个病例很有代表性，你别追求养阴，你要改成补气。 按语： 1、糖尿病又称“消渴”，始载于《素问·奇病论》责之于阴虚燥热，清热养阴为治。殊不知Ⅱ型糖尿病气虚多见，治当转为益气为主，养阴为辅，方能对证获效。 2、“补中益气”为Ⅱ型糖尿病效方，但要出入，党参升高血糖改为生黄芪，当归改为生地，伍入黄精更能降糖；云苓、五倍子、生龙骨系《和剂局方》的“玉锁丹”专治“消渴”，葛根升性更助降糖止泻。 “补中益气汤”是治疗Ⅱ型糖尿病奇方，但要有出入。主要的药党参，把党参要拿掉，党参能补气但党参要升高血糖，不能用党参改用黄精，重用黄芪；“补中益气汤”当归，当归降不了血糖，它是气血的关系，补气加上养阴的药，血为气母，但当归没有降糖的作用，所以改用生地黄，生地同样能补血养血，血为气母，但生地有明显的降糖作用；不用升麻，用了葛根，葛根也能往上升，而且葛根能降糖止泻，对便溏有好处，又能降糖，它也是“补中益气汤”的升提作用，升麻就没这作用，光是升提，所以改成葛根了。 3、白术、白扁豆、仙鹤草健脾补气；生地、黄精、知母养阴；杜仲、桑寄生、狗脊、补骨脂从阳求阴调肾阴阳。 结语 历代医家大多将“阴虚燥热”作为消渴病的基本病机，治以滋阴润燥，分消论治，但临床运用亦有不效者。沈老认为“气阴两虚侧重气虚”是消渴病发病的病机关键。以“气阴同治”作为治疗原则，同时配合相应的治疗策略灵活辨证，多获良效。 |
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