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三、法、方、药、护的逻辑规范之二 “理”，是辨症求机思维解决的问题，以五藏阴阳等理论为工具，有了“理”的确定性，法、方、药、护才具有针对性。法、方、药、护是“随证治之”解决的问题，以中医药理论为工具，从法到方到药的逻辑规范，都以“理”为临床依据，客观性体现在于我们处方用药的寒热温凉等，与“理”的寒热虚实等判断相吻合，做到补虚泄实，实现阴阳互补。法、方、药、护是逻辑联系的，一环扣一环，最后落实在“药”这个环节上，通过医生的处方体现出来。 法、方、药、护决策思维的临床逻辑，同样反映了中医从普遍走向特殊的临床过程。“法”，是一般的普遍的，相同的“法”，有不同的“方”，相同的“方”，有不同的“药”。如汗法，是通过肌表出汗而促使表邪外出的治疗法则，普遍适用于外感疾病初起的治疗。但令肌表汗出的具体方药，多种多样，如辛温发汗、辛凉发汗，益气补血培汗源发汗等等。 辛温发汗的方药，普遍适用于外感风寒，邪在肌表的病机；辛凉发汗的方药，普遍适用于外感风热，邪在肺卫的病机。随着临床实践的发展，同一“法”包含的“方”会越来越丰富，可供医生的选择越来越多。如辛温发汗的方药，经过千百年的临床实践，形成了许许多多行之有效的处方，如桂枝汤、麻黄汤、荆防败毒散、参苏饮等等，千差万别的处方，反映了不同时空条件下、不同生命的疾病本质的差异性，但都从属于辛温发汗，是以风寒外感初起邪在肌表肺卫的病机为治疗目标，只是这些不同处方的临床运用，需要在判断风寒外感的程度、病位等等具体的病机性质后运用，才具有更大的可靠性。气虚外感用参苏饮，风寒表实用麻黄汤，用错了，就会发生虚性的证候用泄实的方药，实性证候用补虚的原则性错误。但不管什么选择，都必须在“法”的规范下进行，是温法，你选用清热的方药，是清法，你选用热性的方药，就会发生寒性证候用寒性药物，热性证候用热性药物的原则性错误。 有了处方的决策，论治没有结束。在处方选择的基础上，还需要根据实际的证候病机，确定具体方药是否加减，确定哪味药量大，哪味药量小。如根据辛温发汗的法则，做出了小青龙汤的“方”的决策，是不是就原方不动地照搬呢？不能，需要看就诊病人的证候病机，“若渴，去半夏，加括楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”等等。作为医生的临床决策，辨证论治的最终环节，在“药”的多少和量的决策上，需要临床确定，不管青红皂白，机械地照搬过去的处方，就会加大论治的偏倚性。 四、治则对治法的规范之一 理、法、方、药、护的临床逻辑规范，是中医思维的规范，不是感官的规范，是任何中医从理论一般走向临床个别必须遵循的原则。在这样的原则规定下，医生合逻辑地运用中医药理论，客观地分析就诊病人的病机性质，恰当地作出论治决策，就具有生命的客观真实性。 “法”是确定处方用药的原则和规范，没有“法”的确立，就没有处方用药。 “法”有治则和治法。焦树德《从病例谈辨证论治》P53：“严格说来，治则与治法是不同的。……治则指治病的总规则……治法指具体的治疗方法……治法又是治则的具体体现。”治则是理论的，具有规范性，是临床必须服从的原则，治法是治则从理论走向临床的具体化，具有灵活性，是医生根据辨症求机的结论，作出的决策。如祛邪和扶正两大论治原则，理论规定邪实祛邪，正虚扶正，无论哪个医生都必须遵循，如果邪实反补，正虚反攻，就违背了论治规范。但祛邪和扶正的具体治法，不仅在理论上是种多样的，可能只是祛邪、单纯扶正，也可能相互配合各有主次；可能是发汗祛邪，而只用辛温、辛凉；也可能是通利祛邪，而只用寒通、热通；也可能扶正祛邪兼施。而且将理论的方法落实到临床，需要具体情况具体对待，用大承气汤、麻黄汤，还是新加黄龙汤、人参败毒散，就看临床医生辨症求机的证候病机判断了。 汗吐下和温清消补的八法，从某种意义上讲，应当属于治则的范畴，其病机对应具有理论规范性，是确定不变的。如汗是对逐邪从肌表外出一类方法的归纳，吐是对逐邪上越外出的一类方法的归纳，下是对逐邪从大小便外出一类方法的归纳，和是对调和“阴阳神气”生命机制一类方法的归纳，温是对温热祛寒一类方法的归纳，清是对寒凉清热一类方法的归类，补是对扶正补益一类方法的归纳，临床不能搞错了，错了就要发生问题。 八法实际上是治则的分类，八法的治则，与治法和方剂的关系，可能单纯，如麻黄汤、荆防败毒散之辛温发汗，也可能多样，如麻黄杏仁甘草石膏汤、小青龙加石膏汤之温清并用。因为证候病机具有因人而异、因时而异、因地而异，甚至因治而异的可能性，表里寒热虚实的病机性质不单纯，“合病”“并病”错综复杂，八法的实际运用也不是单纯的，有温清汗下同用，如桂枝加大黄汤，有汗消温补同用，如五积散，多种多样不胜枚举。中医的临床处方，绝不能像药理对应病理那样，将书面规范直接照搬临床，如动脉粥样硬化、冠心病用阿司匹林片、复方丹参片。 |
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