肠外营养

肠外营养(parenteralnutition，PN)是指通过胃肠道以外途径(即静脉途径)提供营养支持的方式。肠外营养是肠功能衰竭病人必不可少的治疗措施.挽救了大量危重病人的生命,疗效确切。凡是需要营养支持,但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应证。具体为:①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者;②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。

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肠外营养制剂

肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质,维持机体正常代谢。

1.碳水化合物制剂葡萄糖是肠外营养中最主要的能源物质,其来源丰富,价廉，无配伍禁忌,符合人体生理要求,省氮效果肯定。肠外营养时葡萄糖的供给量-般为3-3.5g/(kg.d),供能约占总热卡的50%。严重应激状态下病人，葡萄糖供给量降至2 -3g/(kg. d),以避免摄入过量所致的代谢副作用。

2.氨基酸制剂氨基酸是肠外营 养的氮源物质,是机体合成蛋白质所需的底物。由于各种蛋白质由特定的氨基酸组成，因此输人的氨基酸液中各种氨基酸的配比应该合理,才能提高氨基酸的利用率,有利于蛋白质的合成。肠外营养理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡型氨基酸溶液,包括所有必需氨基酸。肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为1.2- 1. 5g/(kg.d) ,严重分解代谢状态下需要量可增至2.0 -2.5g/(kg .d)。在输注氨基酸时应同时提供足量非蛋白热卡,以保证氨基酸能被机体有效地利用。

3.脂肪乳剂制剂脂肪乳剂是肠外营养中较理想的能源物质,可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳剂具有能量密度高、等渗.不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激可经外周静脉输入等优点。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂应占30% ~40%总热卡,剂量为0.7-1.3g甘油三酯/(kg.d)。严重应激状态下,脂肪乳剂摄入量可占50%非蛋白热卡，其摄入量可增至1.5g甘油三酯/(kg . d)。脂肪乳剂的输注速度为1.2-1.7mg/(kg. min)。存在高脂血症(血甘油三酯>4.6mmol/L)病人,脂肪乳剂摄人量应减少或停用。目前,临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油的脂肪乳剂以及含鱼油的脂肪乳剂,不同脂肪乳剂各有其特点。

4.电解质制剂电解 质对维持机体水、电解质和酸碱平衡,保持人体内环境稳定,维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性均有重要作用。

5.维生素及微量元素制剂维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素以及微量元素制剂，以避免出现维生素及微量元素缺乏症。

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肠外营养液的配制

为使输人的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会,肠外营养时应将各种营养制剂混合配制后输注,称为全合--(al-in-one,AIO)营养液系统。肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程.配制顺序均有严格的要求。目前,我国许多医院均建立了静脉药物配制中心,充分保证了肠外营养液配制的安全性。为确保混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加其他药物。近年来随着新技术，新材质塑料不断问世,出现了标准化、工业化生产的肠外营养袋。这种营养袋中有分隔腔,分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，隔膜将各成分分开以防相互发生反应。临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。标准化多腔肠外营养液节省了配制所需的设备,简化了步骤,常温下可保存较长时间,有很好的临床应用前景。

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肠外营养途径选择

肠外营养的输注途径主要有中心静脉和周围静脉途径。中心静脉途径适用于需要长期肠外营养,需要高渗透压营养液的病人:临床上常用的中心静脉途径有:①颈内静脉途径;②锁骨下静脉途径;③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管(PICC)途径。周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点,适用于预期只需短期( <2周)肠外营养支持的病人。

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肠外营养液的输注

肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种。持续输注是指一天营养液在24小时内持续均匀输入体内。由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态.对机体的代谢及内环境的影响较少。循环输注法是持续输注营养液稳定的基础上缩短输注时间.使病人有一段不输液时间,此法适合于病情稳定、需长期肠外营养、而且肠外营养素量无变化的病人。

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肠外营养的并发症及防治

肠外营养的并发症主要有静脉导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。

1.静脉导管相关并发症  分为非感染性并发症及感染性并发症两大类,前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等。也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致,如导管脱出、导管折断、导管堵塞等。感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染。周围静脉则可发生血栓性静脉炎。

2.代谢性并发症  肠外营养时提供的营养物质直接进人循环中,营养底物过量容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症,如高血糖低血糖氨基酸代谢紊乱、高脂血症、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。

3.脏器功能损害  长期肠外营养可引起肝脏损害,主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积,其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高的能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外,长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛菱缩,肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍,导致肠道细菌易位而引发肠源性感染。

4.代谢性骨病部分 长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛,甚至出现骨折等表现,称之为代谢性骨病。