  以下为李赛美教授外出授课的现场翻录讲稿 现做节选、分享 上期分享了痞证与条文149条、生姜泻心汤做了详细讲解点击#专辑#可快速回顾。 全文字数：1828字 阅读时长约5分钟 上次我们讲到寒温并用的方剂，其中绝大部分方证都对应有呕吐症状。这次讲的是原文第149条，对于这个方证的主方方面，很多解释原方辛开苦降甘调，是指半夏配干姜的辛开散结、黄芩黄连的苦降除满、加上炙甘草来增强脾胃运化的功能，调理补益中焦的气，改善脾虚不足。但同学有疑问，半夏药效是降逆止呕，可药性是辛苦温，而辛能散，如何止呕；芩连药性是苦寒的，应该主降，方解却说是除满，如何除满。讲到半夏的问题，半夏为什么是辛？辛是往上走的，所以我认为这是不是跟这个中药的气味有关，气是辛的，但是它的味是苦降的，辛开苦降，本身半夏一个药就同时具有一个升降的作用。同一味中药的作用是多靶点的，可升可降，而且还要看配伍，与生姜配伍就降，降逆止呕，这就是半夏泻心汤证的止呕原理，即苦降可泻热，辛开则散结，通过调达气机，恢复脾胃的升降功能，达到降逆止呕，以及止利的效果，而不是药物直接单独起这个止呕止利作用。 接下来讲生姜泻心汤证，我们之前讲过三泻心汤证，特别是以半夏泻心汤作为核心的寒热错杂痞，那么根据半夏泻心汤的基本证候表现，结合《金匮要略》组方和煎药的特点来看，生姜泻心汤又有什么鉴别要点？我认为差别比较小，“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”，生姜泻心汤证，又叫水饮食滞痞，有水饮，有食积。首先来讲的是“伤寒，汗出解之后”，就是病邪从太阳过来，还在太阳病范畴，但是不仅仅止于太阳病，其他的病证的变化也可以形成这样一个病证，“汗出解之后”病还没好，又出现了胃中不和。胃中不和反映了一个病机，古人云阴阳自和则自愈，那不和就是不协调，这里脾胃虚弱，再加上发汗太过或者不及，都可能使这个病不会好，或者发生新的变化，脾胃的虚弱导致气机升降失司，气机阻滞于中焦则心下痞硬，关键就在这个硬字，不是“但气痞耳，按之濡”，这个硬可能伴有痛。其实如果单纯气机升降失司造成的痞，它是“按之濡”的，如果按之有硬的感觉一定是有形邪气，这里包括水饮、食积，都是有形，所以按起来有抵抗感，根据现代医学来说有可能是胃炎，轻度炎性改变，胃有点痉挛，所以摸起来硬的。 “干噫食臭”，这个不要读易（音），读唉（音），是“饱食之息”，又叫嗳气，打嗝，还有未消化食物的气味。“胁下有水气”，这个是有水饮，前面讲的是心下有水气，现在胁下有水气，此处指气过水声，腹中雷鸣，肠鸣音亢进，病人还伴有下利，同时上有干噫打嗝，有些人可能还会吐，是气机升降失司，加有水饮食积，所以仲景还是用的泻心法，用生姜泻心汤散水消痞，补中和胃。生姜泻心汤是半夏泻心汤的一个变方，减量干姜加生姜，这里的生姜很重要，生姜散水饮，《伤寒论》里面的姜很多跟水饮有关的，比如真武汤，生姜泻心汤，苓桂甘姜汤，跟水有关都用的生姜，生姜散水气。此方生姜干姜同用也在《伤寒论》里边出现过，我们临床上也常常这样用，两个不相悖，而且相得益彰，一个走而不守，一个守而不走。干姜是守的，生姜是走、散的。现代临床上有这种水饮，脾胃虚寒的人多见，症见口水比较多，我们也会用到甘草干姜汤，其中加入生姜的效果就很好，而且姜类也有抗肿瘤，调节胃肠的作用。现在有些食物食材的用法也有它的道理，干姜生姜同用，这就是个特点。生姜泻心汤证的典型方证就是，比如桌上面摆了很多食物，人吃多了，出现了下利，同时有呕吐、干嗳食臭、吐出来不消化的食物，胁下有水气，里头有水的声音，就是脾胃不和。有些病人还会用一些奇怪的方法，比如肠胃不好拉肚子拉了很久，他就吃鸡蛋，每天6个，说是偏方，我看到这个病人舌苔厚腻，食积在里，应该用保和丸，加上他本身体寒，口气又重，还可以配生姜泻心汤。 路志正老先生养生就吃生姜，他用生姜配合糖和醋腌几天，每天吃几片。人年纪大了，阳明脉衰，胃肠不动，不大便，如果偏燥热的可以泡服小量的大黄，偏寒的可以用生姜。路老用醋、红糖泡姜，一味姜泡出来阴阳双补，辛甘补阳，酸甘补阴，阴阳双补，有时候年龄大了痰特别多的，需要化饮也是可以用生姜的，这也让我们间接了解到生姜泻心汤生姜的作用。 这个原文主要是掌握一个关键词：水饮食滞。证候方面症状是打嗝、下利、腹中雷鸣、胁下有水气、肠鸣音亢进的，比较适合生姜干姜同用。 责编 | 戴毅达 审核 | 李赛美 袁颢瑜 转载请注明出处 如有错误请联系 感谢您的支持与转发 |
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