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世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，肺癌是癌症死亡人数第一的恶性肿瘤，远远超过其他癌症类型。 在我国，无论是发病率还是死亡率，肺癌双双高居“恶人榜”榜首：我国2020年新发肺癌病例为82万，肺癌死亡人数高达71万，占了癌症死亡总数的近四分之一。因此，如何做好肺癌预防和筛查，意义重大。 而随着大家对健康关注的增加， 越来越多的人开始重视体检， 不少人发现自己体检结果上 出现“肺结节”一词。 什么是肺结节？ 肺结节在影像学诊断中表现为肺部密度增高的阴影，可单发，也可多发。一般来讲，直径大于3厘米即为肿块；直径小于3厘米，通常就称为肺结节。 对该问题的处理，复旦大学胸部肿瘤研究所所长、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授的说法是—— “手术切除肺结节更要谨慎” 不用开的刀，一定不要开 问 如果我们体检发现肺部有小结节，是不是越早处理掉越好？ 答 陈海泉教授： 体检发现肺部小结节的话，如何处理？什么时候处理，都要看具体的情况。但是一些患者一看到体检单上有肺部小结节，就要求开刀，不开还跟我吵架，质问我为什么不给他开刀。 肺部结节并不等于肺癌。恶性的可能是原发性肺癌或肺内转移癌，但有的是炎症、结核、霉菌等肺部疾病形成的结节，属于良性。部分良性病变，长时间之后也可能转化为恶性，但是时间很漫长。 我一直说，不要一看到像肺癌的磨玻璃样结节就急着开刀，如果随访半年没什么变化，那90%的概率是恶性；如果很快变大，大概率是炎症。即使最后是肺癌，也不会因为晚了半年手术有什么影响，因为这类结节的手术窗口期很宽，早开半年还是晚开半年并不影响预后。 所以，即便要手术处理，也不用急于一时，选择个合适的时间。 问 什么时候是合适的开刀时间？ 答 陈海泉教授： 合适的时间取决于不影响职业生涯，不改变人生轨迹，挑一个这样的时间去开。比如说，三四十岁，在职业最好的发展阶段，开个刀可能对心理有影响，也可能对患者在周围人群的心目中也有影响，甚至原本要被重用被提拔了，那就等一等，等过了这段对职业很关键的点再去开刀。我有个患者，一个马上要结婚的小姑娘，原本可以不急着开刀的，结果一开刀，婚结不成了，她的男朋友没问题，但男朋友的妈妈不同意了，她不愿意儿子找一个做过“肺癌”手术的女朋友。 解决这个事情，就记住一点，如果是毛玻璃结节，根本就不用紧张， 90%以上的是惰性的，什么时间有空什么时间开，今年没空，明年开，明年没空，后年开。实际上有的小结节3年5年甚至10年后再手术切除，都来得及的。这也不影响生命，但从另一方面来说，生活轨迹没有变化，生活质量也较好。 问 每年都要去做一次胸部低剂量CT，这是不是目前肺癌筛查最有效的手段？ 答 陈海泉教授： 要看具体的情况，看属于哪一种性质和类型。 目前对于肺癌筛查的一个争议点是，会不会造成过度治疗？也就是说，筛查发现怀疑是恶性结节，但手术后病理证明又是良性的。这个非常困难，国内外现有的诊治水平都还不可能做到100% 的准确。 2011年国际肺癌研究协会（IASLC）建议，肺部手术的良性比例应该控制在15％以下。我们研究了2010～2019年复旦大学附属肿瘤医院胸外科手术切除的肺结节良性比例，结果发现，通过质量控制和改进，良性比例逐年下降，从14.5%下降至6.2%。尤其是磨玻璃结节的良性比例下降趋势更为明显。这说明在过去10年里，我们的准确率都在90%以上。 对于首次发现的磨玻璃结节，我们的处理经验是必须经过至少6～12个月的随访，只有持续存在的磨玻璃结节，才选择合适的时间手术切除，这样可以有效降低良性手术比例。 实性结节的良恶性诊断，相对来说比较难以判断，手术指征及手术时机的选择存在较多争议，仍需进一步的研究。 筛查要因人而异 问 为什么要重视早期筛查？ 答 陈海泉教授： 肺癌早期筛查、早期诊断的重要性不言而喻。在所有癌症中，肺癌的死亡率和发病率都是第一。 从全球的情况看，2018年死于肺癌的人数有1761007例，占所有癌症死亡人数的近1/5。我国的情况也差不多。根据国家癌症中心的统计数据，肺癌是我国男性癌症发病的第1位，也是女性癌症发病的第2位。目前最新统计是，2015年我国肺癌死亡人数约为63.1万例。 无论国内还是国外，肺癌的死亡率都高居不下，其中最重要的原因就是和没有“早发现、早诊断和早治疗”有关。数据显示，Ⅰ期患者的5年总体生存率可达88％，可惜有57％的患者发现时已经是晚期了，这导致肺癌的5年总体生存率只能维持在14％~18％。 问 目前肺癌筛查的现状如何？还有哪些需要改善的地方？ 答 陈海泉教授： 现在最常用的肺癌筛查是LDCT，中文全名是低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiral computed tomography），也就是我们常说的胸部低剂量CT。 2011年，美国国家肺癌筛查试验的初步结果显示，应用LDCT筛查肺癌可以将高危人群的死亡率降低20％。 我国在2009年启动了中国肺癌高危人群筛查工作，目前已涵盖6个省/直辖市的11个肺癌高危人群筛查项目点，每年在2万多肺癌高危人群中开展肺癌LDCT筛查。 西方尤其是美国的研究已经证明：戒烟导致肺癌发病率死亡率下降，所以西方筛查都是针对抽烟的人群，因而严格限制筛查覆盖的人群，仅限于高危人群。主要有两个条件：一是年龄，在55~74岁之间；二，吸烟，指30包/年或过去15年内戒烟的既往吸烟人群。在这两个条件之外的人群就不在筛查范围里。这样一来，那些非高危人群，那些不吸烟的人群就被忽视了。而肺癌患者中不吸烟的人群占比较大。 但我们发现，不吸烟的年轻女性，肺癌发病率上升，背后的原因目前尚不清楚。这需要更严密的论证。有人说女性肺癌发病率上升，是不是和厨房油烟（女性在家做饭）有关，做一个模型，看看相关性？那就有一个问题，能不能调查一下厨师这个群体，看他们中有多少人会罹患肺癌？ 我记得读研究生的时候，曾经有个地区肝癌高发，统计学调研结果竟然是当地肝癌高发和当地穿小花格衣服有关——因为那个地方的人都在穿小花格衣服。我举这个反面的例子，其实就是说我们要找出相关性，要找出真正致癌原因，才能实现真正个体化的治疗。 不吸烟的女性，因为不吸烟，就觉得自己不属于高危人群，也不做相应的检查，往往等到出现咳血、胸闷、胸痛等症状时才去就医，结果一确诊，就是中晚期了。 所以，我们需要确立不同的策略来应对非高危人群的筛查，降低非高危人群的肺癌死亡率。 非高危人群肺癌的预防和筛查 问 很多人印象中，肺癌就是和吸烟有关，不吸烟为什么也会得肺癌? 答 陈海泉教授： 吸烟确实是引发肺癌的确切原因，但肺癌并不是“吸烟癌”，它们之间不能完全划等号。 就像我前面提到的，我国女性肺癌患者上升，她们都不吸烟，但绝大多数是肺腺癌。 复旦大学附属肿瘤医院曾经做过两项临床研究，一个是从2013年8月～2014年8月期间在上海市闵行区几个社区对11332名参与者进行LDCT筛查。另一个临床研究是2012～2018年通过LDCT对来自中国不同地区的6家医院的8392名医院员工进行的定期健康检查以及韩国首尔国立大学Bundang医院的数据。这些研究都发现，非高危人群的肺癌发病率并不低，如非吸烟者的检出率比吸烟者高，女性的肺癌检出率明显高于男性等。日本与韩国的研究也得到了类似结果。所以，我们说，至少在亚洲，非高危人群肺癌高发的程度需要引起重视，要给予妥当的预防和筛查。 问 这样的人群如何选择筛查？是增加CT检查的次数吗？这会不会造成辐射伤害？ 答 陈海泉教授： 不是，恰恰相反。对非高危人群筛查，目的就是为了减少做CT的频率，通过审慎而规范的随访，最大程度地减少辐射伤害。所以我们提出，用最少的CT次数、最合理的CT间隔时间，达到早期筛查出肺癌的目的。 问 达到这一目的的具体办法是什么？ 答 陈海泉教授： 我们的第一个建议是：将第一次LDCT检查的时间提前到30岁左右。 30岁是所有肺癌研究的起点，将第一次LDCT检查时间提前到30岁，目的是尽早发现早期肺癌，以便为后续制定筛查计划做好量化铺垫。也就是说，这次的检查结果将成为以后筛查、随访、甚至复查的基准和证据。 非高危人群的肺癌和高危人群的肺癌最大的区别在于，肿瘤人群的年轻化和肿瘤发展的惰性化，所以进行第一次CT检查的时间提前，能够保证覆盖范围更广。 我也同时要强调的是，必须把握好度，就是CT检查的频次。现在有的单位把包括CT在内的体检当成“福利”送给员工去做，每年完成1次，有些人因为“疑病、恐癌”反复不停地进行CT检查……这些行为既不正确，也不科学，既严重浪费了医疗资源，让真正需要检查的人排队等待，也影响自己的健康。因为，过多的辐射会造成辐射剂量蓄积和不可逆转的伤害。临床上，我们遇到许多初诊患者，频繁做CT检查，比如2周内做过3次CT（1次体检CT，2次不同医院CT），有的CT可能还是增强的。 我们建议将第一次LDCT检查时间提前到30岁左右，也是因为年轻人罹患肺癌，常常被忽视，一般发现就是晚期了，病情进展迅速，预后较差。 问 就随访来说，不同人群的间隔时间有什么区别？ 答 陈海泉教授： 这也是我想说的第二个建议，如果第1次检查的结果是阴性，那么间隔时间将根据年龄和其他危险因素来确定，主要的目的是：最大程度地减少CT随访的次数，同时也增加发现癌症进展的机会。 具体来说，对于50岁以下的人群，我们建议其间隔时间可以延长到5~10年。对于50~60岁的人群，如果没有其他危险因素，间隔时间为5年；如果存在至少一种其他危险因素，则间隔时间缩短至3年。同样，对于60和70岁的人群，建议分别间隔3年和2年。对于70岁以上的人群，无论其他危险因素如何，建议的间隔时间均为2年。 如果在第1次检查时发现有结节，那么就采用结节评估和诊疗过程。 对于非高危人群（主要是不抽烟人群）的筛查，总结起来就是两点： 1，将第一次CT检查的时间提前到30岁左右； 2，随访的间隔时间根据个体情况定为2~10年。 |
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