NK细胞及T淋巴细胞与自然流产的关系研究进展

淋巴细胞及淋巴细胞亚群与自然流产关系研究进展

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陈建明精准保胎

作者:  赵玉华    苗竹林

编辑:  万丽琴

审核：陈建明    王桂芹

淋巴细胞分为主要参与细胞免疫的T淋巴细胞（CD3+）和主要参与体液免疫

的B淋巴细胞（CD19+）以及NK细胞（CD3+CD56+），淋巴细胞比例及功能异常与自然流产关系密切。

 一．自然杀伤细胞（naturalkillercell、NK细胞）

NK细胞是一类既不需要抗原刺激，又不需抗体参与即能杀伤某些靶的非T非B类淋巴细胞，其数量约占淋巴细胞总数的15%。CD56是人类NK细胞最具代表性的表面标志，目前临床检测中将表型为CD3+CD56+CD16+的淋巴细胞定性为NK细胞，它们的数量增加和/或活性增高均可能引起流产。

研究发现，外周血高水平的NK细胞，预示染色体正常的妊娠可能发生生化妊娠或自然流产。有报道，那些能够成功妊娠的RSA妇女，在孕早期(孕4~5周)会出现NK细胞活性短暂下降的趋势,然后在孕6~7周后恢复至非妊娠期水平，这表明了NK细胞活性对于种植的重要性，减少NK细胞的比例和抑制其活性，也许能阻止母体免疫系统对胎儿抗原的攻击，维持正常妊娠。

1、 NK细胞亚群：根据NK细胞表面表达分子的不同主要分为CD56+CD16+及CD56+CD16－两个亚群。CD56+CD16+细胞是母体外周血中的主要亚型，对靶细胞具有免疫杀伤作用，CD56+CD16-细胞是子宫蜕膜中的主要亚群，对胚胎有免疫保护作用。NK细胞异常增高，可产生毒性细胞因子，妨碍胚胎种植，损伤胎盘细胞，引起蜕膜坏死；损害孕囊，孕囊小于正常或不规则变形，羊水量过少；引起绒毛下出血，导致胚胎发育不良或停止发育，最终流产。

2、  蜕膜NK细胞(uNK)：对蜕膜NK细胞表面分子研究证实，非孕期uNK量随月经周期的不同阶段而变化在增殖期数量较少，排卵后迅速增加，分必晚期达高峰，从增生晚期到分泌晚期uNK细胞的比例由26.4%上升到83.2%，妊娠期间uNK细胞在底蜕膜部位最为丰富，但在孕20周后滋养层细胞完成向蜕膜的侵蚀，uNK细胞数量开始明显减少，至孕晚期完全消失。

由于外周血NK（pNK）细胞易获取，检测方法成熟，而子宫内膜NK细胞获取较困难，且孕后不易监测，因此，临床上主要以监测外周血淋巴细胞为主。

 3、 NK细胞受体：迄今已发现数10 种NK 细胞受体，分为抑制性和激活性受体。NK 细胞的活化发挥杀伤功能是由激活和抑制性受体信号的复杂作用相互控制，并由细胞因子调节。正常妊娠中NK细胞上的特异性抑制受体可识别并结合妊娠滋养细胞，而使其免遭受NK细胞攻击；不良妊娠时，患者体内的抑制性受体表达受限的同时，激活性受体数量增加，使NK细胞变成高反应性，从而发挥NK细胞的杀伤作用

4、 NK细胞与自然流产关系：

NK细胞能分泌多种效应细胞因子, 如干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，并使Th1/Th2细胞失衡，这一系列变化可阻碍细胞的有丝分裂，激活凝血系统引起血栓，并破坏子宫内膜、腺体及胚胎的供养组织，导致不良妊娠的发生。国内外研究认为：正常水平的NK细胞对于妊娠的维持至关重要，当pNK毒性异常升高或者降低时其流产率均呈增加的趋势。研究报道，RSA患者再次妊娠前的NK细胞较正常者高，NK细胞毒性升高者中71%妊娠后再次流产，而NK细胞毒性正常者只有20%妊娠后再次流产。NK细胞占循环中淋巴细胞的5-10%，1996年Beer等提出NK细胞百分比＞12%

是RSA的危险因素，且NK细胞增多与抗磷脂抗体密切相关。

 二．B淋巴细胞和T淋巴细胞

 B淋巴细胞通过分泌细胞内因子，产生抗体，参与免疫调节，B淋巴细胞异常引起流产的原因可能为：对维持妊娠发育所必需的激素产生抗体（抗雌激素、黄体和HCC抗体），这些抗体降低激素水平，可以引起黄体功能不全，妊娠时HCG水平上升缓慢；在诱导排卵周期中刺激不足，内膜发育不良；这种细胞还产生抗神经转移因子抗体，其抗体使子宫不能适应妊娠期的变化。CD19+B淋巴细胞正常值约为2%～10%，＞10%为异常（各实验室需要建立自己的参考值范围）。

有报道，RSA外周血T淋巴细胞亚群中CD3+T细胞的数量与正常非孕妇比较无差异，而CD8+T胞的比例显著上升，CD4+T细胞无明显变化，CD4+/CD8+比例显著上升。

三．NKT细胞

NKT细胞具有NK细胞的表面标志物——NK1.1，故其被命名为NKT细胞，NKT细胞为CD3+CD4－CD8－细胞，这是明显区别于传统T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞的另一种淋巴细胞群。NKT细胞既表达T细胞的表面受体，也表达标志NK细胞的表面受体，能够产生高水平的细胞因子，诱导Th2、抑制Th1免疫应答，并可诱导NK细胞增生，促进B细胞、CD4＋、CD8＋、细胞毒性T淋巴细胞（CTL）旁路活化，从而有利于妊娠获得成功；同时也具有细胞杀伤作用。

围着床期NKT细胞数目增加40倍。NKT细胞在器官特异性免疫微环境中参与某种作用，能调节母体免疫反应，在诱发流产过程中起重要作用。

近年来NKT细胞在母胎免疫耐受中的作用逐渐得到关注。研究显示，外周血NKT比例增高的反复着床障碍（RIF）和RSA患者，免疫球蛋白（IVIG）治疗后，NKT细胞比例明显降低，且妊娠成功率明显高于NKT细胞比例正常的患者，NKT细胞比例是IVIG用于治疗RIF和RSA妊娠成功与否的独立预测指标。

 四．治疗

 针对淋巴细胞比例异常，目前报道主要是采用静脉滴注免疫球蛋白（IVIg），脂肪乳剂，肿瘤坏死因子α抑制剂等生物制剂等进行免疫调节。

对淋巴细胞异常合并其他自身免疫性疾病或者自身抗体异常者，如抗磷脂综合征等，需要针对原发疾病进行相应的治疗。如采用免疫抑制剂：泼尼松，环孢素A，羟基氯喹等。具体治疗方案包括以下几种情况：

 1、糖皮质激素：NK细胞及其受体的变化可能与自身免疫性疾病的发病有关，糖皮质激素联合免疫抑制剂可能通过调节NK细胞及其受体的变化发挥治疗作用。对于NK细胞异常升高的患者，研究结果显示，强的松可显著降低NK细胞数量，并提高患者的活产率。

2、环孢素A：合适剂量的CsA可诱导母胎免疫耐受，调节免疫因子，抑制活性氧的生成，保护细胞线粒体，促进绒毛细胞滋养细胞的增殖、侵袭及迁移能力，从而对妊娠起到双重调节作用。(一般在出现胎心或HCG到达10万后会停用），

3、 uNK细胞数量异常升高患者应进行泼尼松龙或脂肪乳等抑制免疫反应的治疗方案，而uNK细胞数量异常降低的患者，应进行子宫内膜搔刮或输注免疫球蛋白激活免疫反应的治疗方案。两种不同方案可分别提高相应人群的临床妊娠率。

4、 近年来NKT细胞在母胎免疫耐受中的作用逐渐得到关注。研究显示，外周血NKT比例增高的反复着床障碍(RIF)和RSA患者，免疫球蛋白(IVIG)治后，NKT细胞比例明显降低，且妊娠成功率明显高于NKT细胞比例正常的患者。

5、 研究表明脂肪乳对免疫功能有一定的调节作用，可降低B淋巴细胞比例。

6 、TNF-α主要由巨噬细胞、NK细胞和T细胞产生，具有杀伤靶细胞和促进细胞凋亡，参与局部炎症和内皮细胞活化的作用。国内外多项研究表明，复发性流产患者及子痫前期患者外周血中TNF-α水平较正常妊娠妇女明显升高，TNF-α在高浓度时可以通过多种途径导致流产。TNF-α抑制剂主要通过阻断TNF-α与其受体结合，从而阻止相关疾病的发生。TNF-α抑制剂为FDA B类药，2016年BSR（英国风湿病协会）及EULAR（欧洲风湿病防治联合会）妊娠及哺乳期抗风湿药物应用指南指出：依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗可安全用于早孕期、中孕期及哺乳期，英夫利西单抗可安全用于孕16周前及哺乳期。

7、刘明珠等用以补肾为主中药助孕3号方（由菟丝子、川断、桑寄生、党参等药物组成），治疗有自然流产病史的患者30例，发现治疗后NK细胞较治疗前明显下降。

以上内容是在苗竹林教授的指导、审核下完成，感谢苗老师！

                         作者赵玉华简介

主任医师   大连美琳达妇儿医院

陈建明精准保胎专家团队成员

从事妇产科临床工作30余年，工作中积累丰富临床经验，曾先后发表国家级论文10余篇，先后获省市级科技进步一等奖和二等奖，熟练掌握妇产科常见病及多发病。近10年着重于妇科内分泌及微创技术。先后在北京天坛医院、长春208医院专业进修宫腔镜电切术。  

吉大一院、二院、延边医学院进修学习内分泌、阴道镜等。

优势领域:妇科内分泌(多囊卵巢综合征、闭经、围绝经期相关疾病、高泌乳血症等)、不孕不育、更年期综合征管理、复发流产、产前筛查、产后康复，妇科肿瘤的筛查诊断及处理，生殖与避孕的研究，精通宫腔镜下各种子宫内膜的病变及治疗，宫腔镜下输卵管插管通液术。

近年来专注不孕不育及复发流产专业的诊治，在武警广东省总队医院妇产科跟随陈建明教授专业进修不孕不育促排卵及复发流产病因筛查、病因治疗，尤其是生殖免疫方面的抗凝抗免疫及精准保胎，专业水平大幅度提升。