超声在气道管理临床决策和干预中的应用

fjgsd 2021-11-29

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陈肖

浙大二院急诊医学科

浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室

浙江省急危重症临床医学研究中心

国家创伤区域医疗中心(建设)

摘要

目的：对超声在上下气道的临床决策、干预和管理中新的和不断扩大的作用进行最新概述，这对临床医生具有临床相关性、最新性和实用性。

方法：这是一篇经过结构化 Medline文献检索的叙述性文献综述。

结果：超声检查可用于预测麻醉诱导期间的气道困难，评估胃是否排空或胃内容物是否有吸入性风险，在困难的气道管理之前定位重要的环甲膜，在清醒插管时进行神经阻滞，确认气管或食管插管，便于气管切开时定位气管环。超声是术中和急诊诊断气胸的极好的诊断工具。它还可以诊断和治疗间质综合征、肺实变、肺不张、胸腔积液和鉴别妊娠期间急性呼吸困难的原因。在超声引导下进行操作可以提高患者的安全性，例如胸腔穿刺、血管穿刺，并通过量化残余气胸量来指导拔除胸管的时机。

结论：超声检查与上呼吸道和下呼吸道的实际操作相结合有很多优势。越来越多的证据显示了它的好处。

关键词：气道管理；插管；气管内的；气管切开术；气胸；超声

一、引言

上、下气道的管理以及病理状况和并发症的诊断是麻醉、急诊、呼吸内科和重症监护领域医生的基本临床技能。由于不适当的气道管理仍然是导致患者死亡率和发病率的主要因素，任何可以改善气道管理的临床工具都必须被视为常规临床评估的辅助手段。超声检查在紧急情况下有许多明显的优势(它安全、快速、可重复、便携、广泛使用和提供实时动态图像)，一些研究已经评估了它在上、下气道的管理和病理诊断中的作用。本综述的目的是概述如何获得上、下气道和其他对气道管理至关重要的器官的床边实时超声检查，以及如何在临床实践中使用它来改善气道管理。超声必须动态地使用——与气道手术和对疑似气道病变患者的评估直接结合——以最大限度地提高气道诊断和管理的益处。

二、材料与方法

这是一篇经过结构化Medline文献检索的叙述性文献综述，具体检索方法详见原文。

三、结果与讨论

1. 超声与空气

从放射学的历史角度来看，空气和骨骼结构一直被认为是超声检查的敌人。在超声检查中，肠气中的空气是一个挑战，空气使诊断视野缩小到腹部实质。然而，几项研究表明，空气伪影通常可用于临床实践，而不是对执行超声检查的医生造成困扰。通过了解超声检查产生的空气伪影，这些信息可以作为重要的诊断工具。下面阐述了空气伪影的技术解释以及如何理解从中获得的信息。

由于正常组织和充满空气的实质（肺、气管等）之间的超声波速度和声阻抗不同，因此会发生超声波的全反射。空气对超声波的传播具有很高的衰减系数。因此，正常肺实质在B超上表现为均匀的灰色图像，而特殊的混响伪影会在屏幕上产生多条平行的白线。此外，特征性伪影的存在可作为肺部疾病的间接标志物。这些伪影中最有用的是B线，它在肺密度增加时出现，例如间质水肿或肺纤维化。超声波在密度增加的肺间质中会引起共振：这种持续的回声信号在屏幕上显示为从胸膜开始的强回声、激光样的垂直线，并延伸到视野底部，与肺滑动同步移动。

1.1 探头选择

线性中高频 (5-14 MHz)探头适用于浅表气道结构（皮肤表面下0-5cm内）。凸阵低频探头(∼4.0 MHz）最适合获得舌的矢状面和矢状面旁视图以及下颌下和声门上区域的结构，主要是因为其视野更宽。用于评估上呼吸道的线性探头可提供表面结构（如肋骨和胸膜）的良好图像，但较深的结构可能难以评估。微凸探头(∼8.0MHz）是用于肺部重点超声检查的良好全方位探头，因为大多数微凸探头的浅层（胸膜）和深层结构（如肺实变、肺不张）的图像质量都可以接受。

此外，微凸探头通常很小，当患者只能在仰卧位进行检查时，更容易接近后胸壁。用于肺部检查的微凸探头的替代物是凸阵低频探头(∼4.0 MHz），也具有可接受的浅层和深层结构图像质量。由于需要对浅层和深层结构进行可视化，因此必须不断优化探头频率，以获得最佳图像。B线等伪影的存在与否是肺部超声的重要组成部分，因此应注意停用任何内置于新超声机器中的图像优化软件，因为这会消除或减少执行肺超检查时这些有用的伪影的存在。

2. 气道管理相关结构的超声显像

CT可以显示的气道相关结构也可以被超声可靠地识别出来。以下与气道管理相关的结构可以通过超声进行检查：口腔和舌头（图1）、口咽部、喉咽部、舌骨、会厌（图 2）和喉部，由于喉部的位置表浅，当使用线性高频探头检查时，超声提供的图像分辨率高于CT或磁共振。甲状腺和环状软骨随年龄的增长表现出不同程度的渐进性钙化，而会厌软骨则保持低回声。声带(图3)呈低回声，但被高回声的声带韧带所包围。假声带与真声带平行并位于头侧，在外观上表现为高回声，发声时保持相对静止。

环甲膜和环状软骨(图4)，气管，食道(图5)，下气道和支气管：经食管超声可以显示下气道的一部分和它前面的大血管，这通常是传统超声检查中的“盲点”。在体外循环期间引入充满盐水的气管内球囊时，可以通过气管进行超声检查，并能很好地显示近端主动脉弓和无名动脉。通过将可弯曲的超声探头穿过支气管镜的工作通道，或使用带有内置超声探头的专用支气管内超声支气管镜，也可以从气道内观察支气管壁及其各层。这种名为支气管内超声（EBUS）的技术，可以可靠区分气道浸润和肿瘤压迫。

胃也可以可视化以评估进食状态。

图1. 口腔和舌头。左图：凸阵低频探头和扫描所覆盖的区域(浅蓝色)。中图：超声扫描结果。右图：舌背表面(橙色)，口底肌肉(蓝绿色)，下颌骨前部和舌骨后部的阴影（棕色）。

图2. 从舌骨到甲状软骨近端的中线矢状扫描。左图：黑色轮廓显示扫描覆盖的区域。中图：扫描图像。右图：舌骨的阴影(棕色);甲状舌骨膜(黄色);会厌部分后表面(红色);会厌前脂肪(绿色);甲状软骨(紫色)。

图3：喉咙和声带。左图：甲状软骨的横向中线扫描（一名8岁男孩）。声带(深蓝色);前联合(浅蓝色);杓状软骨(绿色);甲状软骨(黄色)。

图4：环甲膜。左图：将线性高频探头置于正中矢状面，扫描区域用黑线标出。右图：环甲膜(橙色);甲状软骨(绿色);环状软骨(紫色);气管环前部(深蓝色);组织/空气边界(浅蓝色);甲状腺峡部(黄色)。在组织/空气边界下只能看到伪影(白色)。

图5：食道和气管。在胸骨上切迹上方横向扫描，再到病人的气管左侧。气管软骨前部(深蓝色);食管(黄色);颈动脉(红色)。在气管内的组织/空气边界下方仅可见伪影(白色)。

2.1 扫查下呼吸道的方法：胸膜和肺

完整的肺超声（LUS）检查必须经胸扫描胸膜和肺的所有区域。这既耗时又需要患者在检查过程中配合良好，而这些条件在急诊室、监护室、手术室等环境中都很难实现。用于诊断急性疾病的重点超声可以快速执行，并且只需要患者较少的合作。尽管最近发布了关于使用床旁超声的国际共识指南，但关于如何进行重点超声还没有国际共识。以下方法部分基于Lichtenstein等人介绍的原则，部分基于笔者自己的发现。

每个半胸可分为前、侧和后表面，可进一步细分为较小的正方形，代表扫描区（图6），应使用超声进行评估。当患者处于仰卧位时，超声探头在每个区域的肋间隙扫描。在每个扫描区域，记录是否存在气胸、间质综合征、肺实变或胸腔积液，或者是否正常。扫描前表面和侧表面后，让患者坐起来以同样的方法评估后表面。如果患者不能坐起来，可以在患者侧卧的情况下扫描后表面，或者，可以将探头插入床垫和患者之间，这样可以扫描至少一部分后表面。对于这种方案，用B模式扫描就足够了，但在怀疑肺滑动征存在与否的情况下，可以采用其他模式，例如M模式或彩色多普勒（参见气胸部分）。

图6：重点超声的扫描方案。腋前线和腋后线可用于将每个半胸分为前表面、侧表面和后表面。a: 胸部两侧的前表面和侧面都分为上象限和下象限，图像显示了左半胸（1L–4L）的四个象限。b:每侧的后表面分为上、中和下象限，图像显示左半胸 (5L–7L) 的四个象限。每个象限代表一个扫描区，探头大约放置在该区的中间，获取肋间隙和胸膜的图像。

2.2 下呼吸道的正常超声检查结果：胸膜和肺

如果将探头纵向置于肋间隙上，可以看到表面的皮肤、肌肉和结缔组织。可以看到邻近肋间隙的两根肋骨为伴有阴影的两条高回声线。位于两肋骨间稍深的高回声水平线代表脏层和壁层胸膜（图 7）。使用 B 模式，可以直视胸膜线的水平运动。该运动与患者的呼吸同步，代表吸气和呼气期胸膜的运动。这种运动被称为“肺滑动”。如果M超显示正常胸膜线伴肺滑动，则相应的特征性M型图像称为“沙滩征”。在 M型模式下，胸膜线表现为高回声线，更浅的结构（皮肤、肌肉和结缔组织）表现为类似于大海的水平线，胸膜线下方的图片部分看起来更粗糙，像海边的沙子。

图7：正常肺超表现：a:将探头纵向放置于前胸表面肋间隙上。b:相对应的B超图像中，可以看到邻近肋间隙的两根肋骨为伴有阴影的两条高回声线。位于两肋骨间稍深的高回声水平线代表脏层和壁层胸膜。B超下看到胸膜的滑动称为“肺滑动”。c: 用M超可以看到“沙滩征”。在 M型模式下，胸膜线表现为高回声线，更浅的结构（皮肤、肌肉和结缔组织）表现为类似于大海的水平线，胸膜线下方的图片部分看起来更粗糙，像海边的沙子。

2.3 膈肌

膈肌及其运动可以通过在中上腹的剑突下切面（剑突和肝下缘的正下方）放置一个凸阵探头来显示。探头往头侧倾斜45°，可观察到双侧膈肌运动。当肺部通气时，双侧膈肌将向腹部移动，在放松阶段，双侧膈肌将向胸部移动。肝脏和脾脏的运动代表了呼吸过程中左右膈肌的整体运动，可将探头分别置于沿右腋前线和沿左腋后线的纵向平面上进行观察，可测量肝脾最大尾缘随呼吸的运动幅度。

2.4 胃

将探头矢状位置于上腹部可观察胃及其内容物（图8）。

这些技术构成了以下各节概述的临床应用场景。

图8：胃超声图像。左图：探头位置-图示上腹部矢状探头位置。右图：胃窦（Ant）位于肝脏左叶（L）的正后方。胰腺（P）呈典型的高回声，位于胃窦后方。在这张图中，脾静脉（SV）从右到左穿过胰腺时，可以看到它的横截面。在胰腺后方可以看到主动脉（Ao）的纵切面。脊柱（S）。

3. 临床应用

3.1 手术病人困难喉镜检查的预测

在50例病态肥胖患者中，用超声在声带和胸骨上切迹水平上测量的从皮肤到气管前部距离，发现尽管通过喉部操作进行了优化，但在喉镜检查困难的患者中，超声评估的结果明显更大。然而，当终点为喉镜分级且不使用喉外操作来优化喉镜视图时，这些发现无法重现。舌骨距离是舌骨上缘与颏下缘之间的距离。超声测量的舌骨距离比（定义为头部中立位到头部过伸的距离）可用于区分喉镜检查容易与困难的患者（Cormack-Lehane 3级或4级）。在一个涉及肥胖和病态肥胖患者的队列中，所有舌骨距离大于1.1的患者都进行了简易喉镜检查，小于1.1的患者进行了困难喉镜检查（图9）。在少数患者中，结合超声评估舌底和前颈部软组织厚度与困难喉镜检查相比，具有更好的相关性。因此，有几种有前景的超声筛查方法可用，但在作者看来，证据仍然太少，无法推荐这些作为普通外科人群的标准筛查技术。

图9：舌骨距离比。在头部处于中立位置(左)和最大伸展(右)时测量舌骨距离。在本例中，该比值仅为1.01，患者插管困难(Cormack-Lehane分级4级)。

3.2 可能影响气道管理技术选择的病理评估

声门下血管瘤、喉狭窄、喉部囊肿和呼吸道乳头状瘤病都有相关的超声描述。当用横向线性高频探头扫描颈部，在左甲状腺叶后外侧看到咽囊（咽食管憩室）（图10）时，可以提醒临床医生它们可能是潜在的反流和误吸源。超声还能看到并量化恶性肿瘤及其与气道的关系。产前超声检查在发现淋巴管畸形或宫颈畸胎瘤引起的胎儿气道异常方面起着至关重要的作用，可以对胎儿气道阻塞进行预期的治疗。

据报道，喉罩置入后颌下腺和腮腺可能会肿胀，特别是随着腔内压力的增加。无症状的涎石症发生率约1/10000-1/20000，涎腺结石的超声表现为高回声伴后方声影，可提示临床医生避免为存在涎腺疼痛和涎石症的患者置入喉罩。

图10：咽食管憩室。胸骨上切迹上方颈前部的横向扫描，将咽食管憩室推向气管外侧。憩室中可见一团固体食物。

3.3 阻塞性睡眠呼吸暂停的评估

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征通常是上呼吸道管理困难的一个原因，超声测量舌根宽度已被发现与睡眠相关呼吸障碍的严重程度相关，包括患者夜间窒息的感觉。与非阻塞性睡眠呼吸暂停患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者的超声测量结果显示其咽侧壁明显增厚。

3.4 评估进食状态

实验和临床数据均表明，超声可以检测和量化胃内容物（图 11）。在禁食与非禁食受试者中，超声在识别饱腹方面特别可靠，但在识别空腹方面仅中等可靠。研究发现，健康志愿者的胃窦横截面积与300ml液体的摄入量相关，尤其是在右侧卧位时。在一些患者中，我们还可以通过腹部超声观察到胃出口梗阻。在ICU 患者紧急气管插管之前，超声能够有效识别和量化患者的胃液。这可以通过躯干中部左侧腋中线纵向扫描来实现，先找到脾脏和左侧横膈，然后将探头向前倾斜，以获得胃左上象限的多个断层扫描平面，并辅以矢状面扫描。通过遵循标准化扫描方案，可以确定胃液的性质（无、清澈、粘稠/固体）

图11：胃。左图：空腹状态（低误吸风险）。空的胃窦呈小圆形或椭圆形结构。它可能类似于“靶心”。当胃窦是空的，你能看到的只有胃壁。看似少量的内容物实际上是胃壁各层的厚度。胃壁超声下分五层。在该图中可以清楚地看到最突出的一层是一个低回声“环”，它在组织学上对应于胃的固有肌层。胃窦位于肝左叶的正后方（L）；胰腺（P）；脾静脉（SV）；主动脉（Ao）；脊柱（S）。中图：固体内容物（高误吸风险）。胃内固体内容物表现为不均匀，大部分为高回声内容物。通常有一定量的空气与固体食物混合，这会产生多个“环形伪影”，使后壁变得模糊。我们称这种类型的图像为“磨玻璃样”，在这张图像中我们可以看到一些这种伪影。右图：液体内容物。胃内纯粹的液体（如水、茶或正常胃分泌物）可被视为窦内均匀的低回声内容物。当看到纯粹液体时，进行容量估计可能有助于更好地评估吸入风险。

3.5 预测气管内、支气管内或气切套管的合适尺寸

在儿童和年轻人中，超声可以可靠地测量声门下上气道的直径，与磁共振的“金标准”有良好的相关性。超声还可用于测量左侧主支气管的直径，从而在麻醉前指导左侧双腔管的尺寸选择。气管外径的超声测量是在胸骨锁骨关节上方进行的。通过检查一系列患者的CT图像，获得气管和左主支气管直径的比值。CT图像上的左主支气管直径与超声测量的气管外径之比为0.68。这些结果与胸片作为指导选择左双腔管尺寸所获得的结果具有可比性。在气管切开的儿童中，可以通过超声测量气管宽度和皮肤到气管的距离来确定替换气切套管的大小和形状。将超声探头置于气切口上方，可以获得合适的图像。

3.6 气管定位：

在肥胖、短粗颈、既往放疗或颈部手术、颈部肿块和任何导致气管偏离的病理情况下，准确定位气管有一定难度。在这种情况下，胸片和针吸技术来定位气管可能是无效的。术前超声定位气管（图12）在紧急情况下和由于预计面罩通气困难或气管插管困难而选择清醒气管切开术的情况下特别有用。

图12：移位气管的定位。该患者之前曾接受过颈部癌症手术和放疗，无法触及任何结构。左图：探头横向放置在胸骨上切迹的中线上。中图：扫描的图像。右图：气管环软骨（深蓝色）偏向患者左侧。绿线表示颈部中线。

3.7 定位环甲膜

环甲膜在气道管理中起着至关重要的作用，但麻醉师根据体表标志和触诊进行的常规识别只能在30%的病例中正确识别它。超声检查可在择期经气管插管和紧急环甲膜切开术前可靠快速地识别环甲膜和气管，一例患有路德维希心绞痛的肥胖患者证实了这一点，该患者无法通过触诊识别气管，最终使用便携式超声机将气管定位于中线外侧2cm处。通过这种方法，气管的定位使临床医生可以通过放置经气管导管或在麻醉前进行气管切开术来克服困难气道，或者实施清醒插管(但如果清醒插管失败，需要紧急气管插管，则需要提前定位环甲膜，以增加安全性)。使用10MHz线阵探头定位环甲膜的方法描述如下：从锁骨到下颌骨进行横向中线扫描。环甲膜通过其特征性回声伪影来识别，环甲肌位于其外侧，甲状软骨位于头侧。在一项对50名急诊科患者的研究中，通过纵向矢状中线扫描定位环甲膜的上下水平，然后在双侧滑动探头定位环甲膜的外侧缘。环甲膜显影的平均时间为24.3s。

图13显示了一种简单而系统的环甲膜定位方法。

图13. 定位环甲膜。橙色是气管环的前部。红色是环状软骨的前部。蓝绿色线是探头下方滑动的针头的阴影，位于环状软骨的正上方，指示环甲膜下部的位置，应在此处开放紧急气道。a: 患者仰卧，操作者站在患者右侧，面向患者。b：将线性探头横向放置在胸骨上切迹正上方的颈部上方，并在中线观察气管。c: 将探头移至患者右侧，使探头的右边位于气管中线的表面。d: 探头的右端保持在气管中线，左端旋转到矢状面，对气管中线进行纵向扫描；可见环状软骨的尾部（红色）。e: 探头向头端移动，环状软骨(红色)可看作是一个略微拉长的结构，明显比气管环更大，更靠前。f:将一根针作为标记在探头下方移动。阴影（蓝绿色线）正好位于环状软骨的上方。g：移除探头，针指示环甲膜的远端部分。

3.8 气道相关神经阻滞

当靠触诊难以识别时，作为清醒纤维支气管镜插管准备的一部分，超声可用于识别并进行喉上神经阻滞。文献报告了对一例颈椎病患者的舌骨大角和喉上动脉之间注射局麻剂进行神经阻滞。该神经本身是难以触及的，超声也不容易识别。在100次喉上神经间隙（舌骨、甲状软骨、会厌前间隙、甲状舌骨肌和舌骨与甲状软骨之间的膜所划定的间隙）的超声检查中，81%的病例都能看到该间隙的所有组成部分，而其余19%的病例对该间隙的显示虽不理想，但仍有帮助，所有的检查均没有看到喉上神经本身。然而，最近有研究表明，超声引导下的人喉上神经阻滞可能可行。使用曲棍球式8-15MHz探头，在20名志愿者中进行了喉上神经的超声显像，并在两具尸体上成功地通过超声引导平面内注射绿色染料得到证实。

3.9 确认气管内置管

插管进入气管或食道可通过以下方法确定:(1)插管时直接实时扫描前颈部，(2)间接寻找胸膜或膈肌的通气情况，或(3)综合这些方法。超声实时扫描可以立即识别出意外的食管插管，并在开始通气和空气进入胃增加呕吐和误吸的风险之前进行校正。在胸膜层面证实通气至少在一定程度上有助于区分气管插管和支气管内插管。直接和间接确认都优于二氧化碳波形图，因为它们可以应用于非常低的心输出量情况。超声检查也优于嘈杂环境中的听诊。在一个尸体模型中，7.5 MHZ凸阵探头纵向放置在环甲膜上，住院医师只需接受5分钟的技术培训，就可以在动态插管过程中正确识别食管插管(灵敏度为97%)。在插管后检查时，敏感性很差。

在40例择期手术患者中，将3-5MHz凸阵探头放置在环甲膜水平时，45°指向头端，5例发现了意外食道插管。气管内插管在超声下表现为甲状软骨深处的短暂颤动，而食道插管会产生清晰可见的明亮（高回声）曲线，在气管的一侧和深处出现远端暗区（阴影）。

在33例正常气道患者和另外150例随机气管插管或食管插管的患者中，通过将线性探头横向置于胸骨上切迹上方的颈部，可以区分气管和食管插管。在手术室中，熟练的超声医生能够始终正确地检测导管进入气管或食道。15例患者在预氧合、呼吸暂停、面罩通气、插管及插管后正压通气时，使用便携式手持超声仪对双侧第三、第四肋间隙进行扫描，间接确认气管插管情况。同时辅以彩色多普勒观察肺滑动，确认肺通气。

气管插管和支气管插管之间的区别可以通过双侧肺超检查来区分。如果一侧有孤立性肺滑动，另一侧有肺搏动（见“气胸”部分），则表明导管尖端在观察到肺滑动的一侧的主支气管中。应退出气管导管，直到观察到双侧肺滑动。在新鲜尸体中研究了通过检测肺滑动来间接确认插管，其中管的尖端放置在食道、气管或右主干支气管中。发现食管与气道（气管或右主干支气管）插管的检测具有高灵敏度 (95–100%)。在区分右主干支气管插管和气管插管时敏感性较低(69 - 78%)，可能是由于右肺扩张导致左肺的传导运动。平片被认为是在重症监护病房检测支气管插管和气管插管的参考方法，具有100%的敏感性和特异性。在麻醉或紧急情况下，完成平片检查耗时长，因此需要可以即刻应用的替代方法。

在儿科，气管插管和食管插管的间接确认可以通过双侧膈肌运动来区分。然而，当该技术用于区分主支气管与气管插管时，胸片优于膈肌超声。尽管30名急诊患者中有4例气血胸，但直接颈部扫描环甲膜和肺部超声检测肺滑动相结合，正确检测了 3 例食管插管，以及紧急下喉镜检查困难的患者。在气管插管套囊填充液体有助于可视化套囊位置，但金属管芯不能增加气管导管的可视化。所有儿童都能看到气管导管的通过，其特征是当探头置于声门水平时声带变宽。超声检查也有助于确定双腔管的正确位置。

笔者建议：在胸骨切迹上方进行横向扫描，可以看到食道的位置和外观。然后进行插管。如果发现导管进入食道，在不给患者通气的情况下取出导管，再次尝试插管，可能使用其他技术。如果食管中看不到管子，或者在气管中看到，那就可以开始通气。将探头移至腋中线，观察双侧肺滑动。如果有双侧肺滑动，则证实导管在气道内，但不能排除主支气管插管。若有单侧肺滑动，另一侧有肺搏动，则有可能是主支气管插管，应逐步退出管子，直至出现双侧肺滑动。如果两侧没有肺滑动，但有肺搏动，则有导管进入食道的可能。如果既没有肺搏动也没有肺滑动，那么可能出现了气胸。在有经验的操作者中，验证气管内插管与单独听诊一样快，而且比听诊和二氧化碳波形图相结合的标准方法更快。

3.10 确认喉罩的放置

围术期超声检查能够替代纤维镜检查来确认喉罩的正确放置，从而评估喉密封性和肺通气的充分性。在31名使用AuraOnce或AuraFlex一次性喉罩进行全身麻醉的患者中，喉罩囊袋的位置通过横向颈部超声确认，并通过喉罩内纤维喉镜再次确认。喉罩位置的超声分级与纤维镜下分级密切相关（r=0.92）。此外，无创超声检查可以进一步深入了解可能干扰喉罩放置和通气的气道/通气事件的原因。

3.11 气管切开术

当体表标志难以触及时，气管的准确定位就非常具有挑战性。术前超声定位气管对于外科和经皮扩张气管切开术都很有价值。在儿童中，术前超声可以确定精确的气管切开位置，从而防止环状软骨和第一气管环的声门下损伤，减轻因异常放置或异常大血管引起的出血，并降低气胸风险。

3.12 经皮扩张气管切开术 (PDT)

超声可以实时定位气管，显示气管前壁和气管前组织（包括血管），并选择放置气切套管的最佳位置。超声引导下的经皮扩张气管切开术相较于盲插可减少错误置管率。可以测量皮肤表面到气管腔的距离，以便预先确定到达气管腔而不穿透后壁所需的穿刺套管长度。该距离也可用于确定气切套管的最佳长度。当放弃支气管镜引导技术时，超声引导的经皮扩张气管切开术可以成功地使用。支气管镜引导的PDT也经常导致相当多的高碳酸血症，而超声引导的PDT则不会。PDT后出现致命性出血病例的尸检报告显示，无名静脉和主动脉弓受到侵蚀，气管切开水平比预期的更靠近下端。术前超声确定最佳PDT水平可能会通过避开主要血管来降低这种风险。

在72例PDTs的前瞻性研究中，超声和支气管镜联合应用。所有受试者术前均接受气管前间隙的超声检查，检查后24%的患者计划穿刺位置有改变，其中一例患者超声检查发现甲状腺肿大并有广泛的皮下血管，因此将手术改为常规气管切开术。另一种方法，横向使用小型凸阵探头将气管定位在中线，然后纵向转动以实现平面内穿刺，这使得穿刺针的路线可以从皮肤表面到气管。导丝插入后，CT 扫描显示，尽管所有穿刺均在第一次（89%）或第二次（11%）尝试中成功进入气管，但9具尸体中有5具将导丝侧向放置在了理想的中线位置。另一种方法是使用实时超声引导，将线性高频探头横向放置在气管上，更为成功，使所有13名患者的针路可视化，导丝放置也满意。

3.13 肺部病变评估

超声显示的最常见的肺病变大致可分为以下内容:气胸、间质综合征、局灶性B线、肺实变、肺不张和胸腔积液。

3.14 气胸

一般来说，在诊断气胸，尤其是排除气胸方面，超声是比常规胸部X片更好的诊断工具。在meta分析中，与胸片（分别为39.8-50.2%和99.3-99.4%）相比，超声检查在诊断仰卧位患者气胸方面的敏感性为78.6-90.9%，特异性为98.2-98.4%。有四种不同的特征性超声征象用于诊断和排除气胸：肺滑动、B线、肺搏动和肺点。当诊断气胸时（图14），特征性征象可分为这三类：

排除气胸的表现；
提示气胸的表现；
诊断气胸的表现。

下面将对这三种类型进行详细讨论，图15给出了一种利用超声诊断气胸的方法。该方法可用于大多数临床环境和场景，即使在创伤中可能使用一种更简单的方法，包括肺滑动的存在与否。

排除气胸的征象：只有当两层胸膜相互接触时，才能看到肺滑动和B线。在仰卧位患者中，胸膜腔内的任何游离空气都会上升并积聚在前胸壁下方。因此，当扫描仰卧位患者胸部的前表面时，肺滑动或B线的存在排除了检查侧的气胸。

在插管患者中，如果管子不慎被放置在主支气管中，那通常能够在不通气的肺中看到一种叫做“肺搏动”的现象。肺搏动可视为胸膜线的离散运动，与心跳同步。这是由于心脏运动传递到肺和胸膜。只有当两层胸膜相互接触时才能看到肺搏动，因此肺搏动的存在也排除了气胸。

提示气胸的征象：当气胸存在时，脏层胸膜与壁层胸膜不相接触，肺滑动消失。肺滑动的缺失不是气胸独有的，因为当胸膜粘连、肺大疱、呼吸暂停或意外对侧主支气管插管时，肺滑动也会缺失。在创伤患者中，这些伴随的情况可能是极其罕见的。一些研究已经证实，非插管、自主呼吸的创伤患者前胸无肺滑动可作为气胸的诊断征象。然而，在插管患者或可能存在潜在肺部疾病的患者中，肺滑动的缺失并不具有诊断价值，但提示临床医生仍应考虑气胸的诊断。

诊断气胸的征象：当患者处于仰卧位时，胸膜腔中的任何空气都会上升到胸部前表面的下方。根据气胸的大小，两层胸膜之间可能在侧面或后方没有空气而在这些区域存在肺滑动。两层胸膜接触区域和胸膜之间有空气的区域之间的边界将随着病人的呼吸而移动。利用超声，可以直接看到两侧胸膜之间从无空气到有空气的变化。如果超声探头放置在这样的过渡区，在患者呼吸周期中将看到超声图像从肺滑动变为无肺滑动。这个转变点的可视化被称为“肺点”，被认为是气胸诊断的特异性征象。当患者处于仰卧位时，可使用以下方法找到肺点：将探头放置在患者的前胸壁上，位于肋间纵轴上。如果存在肺滑动，可以排除气胸。如果没有肺滑动，则探头在肋间隙上旋转至水平轴。然后，探头沿肋间隙逐渐向外侧和后方移动。如果发生变化（从没有肺滑动到有肺滑动），则已确定肺点。并非所有气胸患者都有肺点；因此，通过观察肺点检测气胸的灵敏度低于观察无肺滑动的灵敏度。

气胸的量化：肺点在胸部的相对位置理论上可以用来量化气胸的大小。它位于较小气胸的前部，如果气胸较大，则更靠近胸部的后表面。研究表明，超声可以充分量化大气胸和小气胸，但不能量化中等大小的气胸。值得注意的是，在已发表的关于肺超的共识文章中，并没有就肺超是否能够准确量化气胸达成共识。因此，尽管肺超诊断气胸的准确性已得到确认，但关于如何使用肺超定量诊断气胸以及同步辅助成像(如胸部X片或CT)的作用，尚未建立循证指南。笔者认为，对于临床表现为气胸的危重患者，肺超检查结果符合此诊断，应立即进行胸腔置管引流，而不是等待进一步影像学检查。在肺超显示气胸征象的稳定的患者中，应该等待其他影像结果，以便在开始治疗前确定气胸的大小。尽管使用肺超对气胸大小的量化存在争议，但已有研究表明，肺超是监测气胸量是否增加或减少的可靠工具。

图14. 气胸：a:将探头放置在前胸肋间隙的纵轴上；这是预计胸腔中气体所在的区域。b: 如果存在气胸，胸膜线仅代表壁层胸膜，因此无法观察到脏层胸膜的运动，也不存在肺滑动。c: 在M模式中，肺滑动的缺失将表现为“平流层征”，只由水平线组成。

图15. 基于肺超的气胸诊断与排除流程。首先应该在前胸寻找排除气胸的征象(肺滑动，肺搏动，B线)。如果这些都不存在，则应逐渐移动探头寻找肺点，以确定气胸的诊断。如果这两种征象都没有出现，就需要进一步考虑，因为气胸既不能排除也不能排除。在既往健康的年轻患者中，如大多数创伤患者，仅肺滑动缺失就足以诊断气胸。在这类患者中，如果所有征象都不存在，则属于气胸。相比之下，已知肺部疾病或既往胸部手术的患者可能有多种原因导致肺滑动缺失。在这些患者中，所有征象的缺失既不能用来确定是否存在气胸，也不能用来排除气胸，应进一步进行影像学检查，以确定气胸是否存在。

3.15 间质综合征 (IS)

间质综合征的存在对于心源性肺水肿的诊断具有非常高的敏感性，但不具有特异性。后者是因为许多其他情况也会导致间质综合征，例如非心源性肺水肿、溺水、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、双侧间质性肺炎和间质性肺病。与CT相比，肺超可以准确定位肺叶中的间质综合征。

通过系统扫描两个前区、两个侧区和三个后区，符合以下两个条件可以定义为间质综合征：（1）扫描区阳性，即两条肋骨之间的纵向平面上存在三条或三条以上的B线（图16）；（2）扫描前胸和侧胸时，每一边至少有两个区呈阳性。后表面的任何发现都不包括在间质综合征的定义中。

图16. 多条B线。a：探头纵向放置于肋间隙上。b：B 线（箭头）是一种强高回声、激光样的垂直线，源自胸膜并延伸至视野底部而强度不降低。B线与肺滑动同步运动。

心源性IS：心源性肺水肿是急诊科或重症监护病房急性呼吸困难患者的常见病因。B线的位置通常受重力的影响，因此在后胸和侧胸比前胸更明显。胸膜线应正常且完整。B线在心源性肺水肿中具有高度动态性。由于其检测IS的高度敏感性，肺超上未发现IS可排除心源性肺水肿。也有人建议，B线缺失可作为排除心源性休克的一种快速方法。在心源性和非心源性IS中，B线总数的变化是一种很有前景的监测工具。如果计算诊断性肺超检查时所见的B线总数，则总数似乎与肺动脉收缩压、肺血管阻力、血管外肺水和预后相关。

非心源性IS：IS已在各种间质性肺病、ARDS、肺炎和非心源性肺水肿中报道过。通常，在许多情况下，B线的位置并不遵循重力规则。胸膜线可能会出现增厚和破碎，肺岛可能没有B线，并且可能会看到胸膜下实变。在其他因体液超负荷和肾功能衰竭引起的肺水肿病例中，肺超的结果与心源性肺水肿的结果相似。因此，当检测到 IS 时，可以加做心超来确定IS是否为心源性。尽管肺超对检测心源性肺水肿具有很高的灵敏度，但CT对检测导致非心源性IS的许多病因，尤其是间质性肺病仍具有更高的灵敏度。因此，正常结果的肺超不能用于排除间质性肺病等疾病，仍应考虑加做CT，因为它在这些疾病的诊断、分期和监测中具有关键作用。

3.16 局灶性B线

出现多条孤立的B线可能是正常的，也可能是病理征象。在胸部影像正常的患者中，21–28%的患者在下外侧肋间有多条B线。在肺组织局部密度增加的任何疾病中，也可以看到具有多个B线的局灶区域，例如下叶肺炎。如果密度增加，肺组织充满液体，肺超将表现为肺实变（见下节）。局灶性B线的其他原因包括肺炎、肺不张、肺挫伤、肺栓塞、胸膜疾病和恶性肿瘤。

3.17 肺实变

肺实变最常见的原因（图17）是肺炎和肺栓塞。肿瘤通常在超声上有相似的表现，这也是本节提到肿瘤的原因。肺超能够确认或否定气胸、IS和胸腔积液的存在。肺超可以看到肺实变，但由于肺超不能显示整个肺表面，且肺实变不一定累及胸膜，所以肺超不能排除肺实变。因此，肺超可以准确诊断肺炎、肺栓塞、肺挫伤和肺/胸膜肿瘤，但正常的肺超不能排除这些情况。使用不同的模式，肺超可以让临床医生区分出不同的肺实变原因。在一项对胸膜炎性胸痛患者的研究中，胸片检查正常，肺超可以检测到大部分纳入患者的“放射阴性”肺实变。因此，对于胸膜炎性胸痛和胸片正常的患者，肺超是一个基本的诊断工具。即使在危重患者中，肺超检测肺实变的可行性为99%，且与CT具有良好的相关性。评估肺超在不同类型肺实变的检测和鉴别诊断方面的观察者间和观察者内一致性的研究很少，这一领域需要在进一步研究。表1总结了不同类型肺实变和肺不张最常见的特征性超声表现。在上述情况下，超声表现可能有所不同；因此，表1中的特征应被视为一个粗略的指导，而不是一个全面的清单。

图17. a：实变。弥漫性实变，有边界，外观类似肝组织。实变时可见支气管充气征(箭头)。b: 肺栓塞引起的肺实变。胸膜线下方清晰的低回声实变 (PE)，无支气管充气征。c:肿瘤。在胸腔积液（Ef）的下方，可以看到一个相对清晰的肿瘤（T），位于表面和肺组织内.d: 一位左胸遭受钝挫伤的患者的超声图像。肺超显示多处肋骨骨折和位于脾脏（Spl）上方的肺挫伤（Lc）。

肺炎：肺炎的特征性超声表现为弥漫性低回声肺实变。实变内可见的支气管充气征是肺炎性肺实变的一个非常典型的表现，通常在其他原因引起的肺实变中不可见。肺实变时支气管充气征呈点状或线状高回声结构。在肺超诊断肺炎的多中心研究中，敏感性为93.4%，特异性为97.7%。在儿童中，肺超诊断肺炎的准确性使其成为常规胸部X片检查有前景的替代方法。在急诊科，肺超被用来区分病毒性肺炎和细菌性肺炎。肺超也可作为肺炎的随访工具。

肺栓塞：对肺超诊断肺栓塞能力的meta分析显示，其敏感性为80%，特异性为93%。典型的实变为低回声、三角形/圆形、边界清楚的肺实变区，大小从毫米到几厘米不等。肺栓塞患者平均有2-3个可见的肺实变区域，并经常有胸腔积液。在一项针对临床怀疑肺栓塞患者的多中心研究中，采用肺超诊断肺栓塞提出了以下诊断标准：

确诊肺栓塞：有两个或两个以上特征性的三角形或圆形基于胸膜的病变
很有可能肺栓塞：一个典型的病变伴有相应的少量胸腔积液
可能肺栓塞：非特异性胸膜下病灶<5mm或仅单侧胸腔积液

肺超应如何或可以如何与其他诊断方法（如CT和通气灌注扫描）结合使用，仍有待确定。如果肺超检查结果提示/诊断肺栓塞，则应进行补充检查。如果肺超检查结果正常或无诊断性，是否应进行其他检查取决于临床上是否怀疑肺栓塞。尽管肺超在肺栓塞诊断中的确切作用尚待确定，但它可能与急诊科的初始推测诊断一起发挥作用。当有呼吸道症状的急诊患者系统地使用重点肺超检查时，除了诊断其他疾病外，肺超还应去识别肺栓塞患者，否则会被漏诊。

使用超声心动图评估右心室在肺栓塞患者中具有重要作用。在紧急情况下，超声心动图可以用于评估大多数危重患者是否需要开始溶栓治疗。在患者的随访中，超声心动图用于评估长期并发症，如肺动脉高压的发展。

尽管超声心动图是评估治疗和预后的重要工具，但其诊断肺栓塞的准确性有限，因为约一半的肺栓塞患者超声心动图表现正常。同样，超声检查下肢深静脉对这些患者的诊断准确性也有限。在最近发表的研究中，对一组怀疑有肺栓塞的患者和一组未经选择的有急性呼吸系统症状的患者进行了心脏、肺和深静脉超声的综合评估。超声对三个部位的肺栓塞征象的联合评估具有高灵敏度（90.0–100%）和特异性（86.2–88.9%）。这种通过超声检查来评估起源部位(深静脉)、路径(静脉循环/心脏)和最终靶区(肺)的方法可能是有用的。

肺挫伤：当使用肺超观察肺挫伤时，可将其视为局灶性间质综合征区域或肺实变区域。在实变的肺组织中可以看到支气管充气征。在两项小型研究中，局灶性B线增多或肺实变是肺挫伤存在的超声指标，与CT相比，肺超诊断外伤患者肺挫伤的敏感性为86–94.1%，特异性为96.1–97%。在这两项研究中，肺超的诊断能力都优于传统的胸部X片检查。从理论上讲，肺超应该能够使用类似于在重症监护室中监测肺炎和肺复张操作所描述的方法来估计肺挫伤的程度。据我们所知，还没有任何研究能够解决这个问题；因此，肺超能否对肺挫伤患者作出决策仍有待研究。

肿瘤：超声检查肿瘤的表现差异很大。最常见的是低回声结构，但也有等回声和高回声肿瘤。肿瘤也可能具有低回声、等回声和高回声区域混合的不均匀外观。肿瘤的边界可能相对清晰，也可能是弥漫性的。肿瘤坏死可用肺超显示。近结构浸润性生长的征象有助于确定恶性肿瘤的诊断。肺超似乎比CT能更好地诊断周围肿瘤的侵袭。超声/CT引导下的活组织检查通常用于确认诊断和确定恶性肿瘤的类型。超声可作为肺癌分期的一部分。

不典型肺实变：有些肺实变不符合上述任何一种。使用多普勒、能量多普勒、频谱分析和超声造影(CEUS)进行更专业的肺部超声检查有助于确定肺实变的类型。

表1 ：肺不张常见的超声表现和肺挫伤的常见原因

病变	回声	边界	支气管征	其他
肺炎	高回声	不清a	存在气管充气征	/
肺栓塞	低回声	锐利	无	三角形或圆形可能存在多个病变常有少量胸腔积液
肿瘤	低回声b	不清/锐利	无	可能存在异常血供可见长入器官或器官破坏可见异常解剖结构
肺挫伤	高回声	不清a	可能有支气管充气征	/
压迫性肺不张	高回声	锐利	无	楔形有邻近的胸腔积液 “水母”征吸气过程中可能出现再通气
阻塞性肺不张	高回声	不清a	存在支气管充液征	无或有少量胸腔积液吸气时无再通气

a: 如果肺的较大区域受到影响，例如整个肺叶，则分界看起来很清晰，与解剖结构相对应

b: 肿瘤最常是低回声，但也可能出现高回声或有不同回声区域

3.18 肺不张

肺不张时，肺组织完全不通气。肺不张的特征性超声表现为均匀、边界清晰的高回声肺实变。与肺炎相比，没有可见的支气管充气征。由于通气，在呼吸周期中，肺实变的大小可能会有所不同。压迫性肺不张常合并胸腔积液。不张的肺组织常漂浮在胸腔积液中，使得它由于通气和心跳而出现特征性的运动。移动性肺不张也被称为“水母征”或被比作挥舞的手。阻塞性肺不张时，肺部充满液体而不是空气。超声表现与肺实变相同，重要的区别在于可见支气管充液征而非支气管充气征。支气管充液征表现为低回声圆形区域或类似血管的管状结构。超声多普勒可用于鉴别液体支气管充液征和血管。

3.19 胸腔积液

胸腔积液（图18）在超声检查中常显示为位于脏层胸膜和壁层胸膜之间的暗性无回声区域。肺超无法准确估计积液是渗出液还是漏出液。肺超也不能排除肺炎旁积液或脓胸。因此，在不明原因的胸腔积液中，肺超不能代替诊断性胸腔穿刺。

然而，在诊断性胸腔穿刺结果出来之前，一些特征性的超声检查结果可以作为指导。漏出液通常表现为均质和无回声。渗出物通常也是无回声的，但如果胸腔积液的密度增加，如血液凝固、脓液或乳糜胸，则表现为低回声。有时可以看到高回声颗粒（也称为“浮游生物”或“漩涡征”）漂浮在渗出液中。这一发现几乎只见于渗出液，在一项研究中被证明是恶性胸腔积液的前兆。在脓胸或复杂的肺炎旁积液的情况下，使用肺超经常可以看到液体内的分隔和可能的胸膜增厚。然而，在恶性和慢性胸腔积液中也可以看到分隔和胸膜增厚。胸腔积液中存在分隔对治疗和引流的选择有很大影响。肺超在检测分隔方面优于CT，因此是胸腔积液患者评估和后续治疗的关键检查方式。

图18：胸腔积液。a:将探头纵向置于最可能有胸腔积液的肋间隙上。b: 胸腔积液在超声检查中常显示为位于脏层胸膜和壁层胸膜之间且位于肝脏或脾脏上方的暗性无回声区域。压迫性肺不张也经常存在。

3.20 阻塞性肺疾病

在绝大多数情况下，患有慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 或哮喘的患者在病情恶化期间的肺超表现均正常。尽管肺超不能诊断阻塞性肺疾病，但它在排除并发症和其他相关疾病方面起着关键作用。

3.21 超声使用于其他场景

在院前环境下有许多关于肺超的研究，并显示出相似的诊断间质综合征、确认或否定肺水肿和验证气管内插管的能力。便携式超声机几乎可以携带到任何地方，这使得肺超可以作为一种独特的评估工具，用于海上、山区甚至外太空的呼吸系统急症。

3.22 超声引导的操作

目前大多数指南建议，只要有可能，胸腔穿刺术应在超声的指导下进行，因为与传统的胸腔穿刺术相比，其并发症的数量明显减少。超声引导下经胸肺穿刺活检是目前常规应用的方法。肺超在排除侵入性手术（如活检、引流或放置中心静脉导管）后的气胸方面也是如此。在有气胸的创伤患者中，气胸大小的量化可用于预测是否可以安全地拔除胸管或是否应该继续胸腔引流。作为胸外科手术前的一个辅助，对外科医生预期切口区域的肺超检查可以诊断和排除胸膜粘连。如果存在肺滑动，则预期手术部位没有胸膜粘连。如果没有肺滑动，应怀疑粘连，切口应选择别处。呼气末正压后的肺复张可用肺超评估。在一项小型研究中，自主呼吸试验期间通气量变化的量化似乎能够预测拔管后的呼吸困难。

3.23 扩展的创伤重点超声评估法（EFAST）

FAST（创伤重点超声评估）是诊断创伤患者心包和腹腔游离液体的一种简单、快速、安全的方法。许多研究表明，肺超在诊断创伤患者气胸和血胸方面优于常规胸部X片，促使带肺超的EFAST的实施，以更快更好地诊断气胸和血胸。进行EFAST时，应遵循ABCD（气道、呼吸、循环和残疾）原则，从肺超（B原则）开始，然后是FAST（C原则）。为了节省时间，在进行EFAST时仅使用低频腹部探头是有利的，因为高频探头的最大穿透深度仅为2-5cm，不能用于腹部超声检查。最好在60秒内完成快速检查。EFAST应在最长90-120秒的时间内完成。与任何其他床旁检查一样，EFAST只是一个快速检查，持续评估患者的临床状况并在发生变化时重复EFAST非常重要。利用现代化、先进的和移动的设备，可在院前实施EFAST。这是有利的，因为它不仅可以适当启动院前治疗和适当的接收设施，还可以向接收的创伤救治中心提供基本信息，这些信息将影响如何以最佳方式运送病人的决定，例如通过救护车或直升机，为创伤救治中心赢得宝贵的时间，为创伤患者的到来做好准备，并计划必要的治疗，如急诊手术。

3.24 确认胃管放置

在重症监护室进行的腹部超声检查在平均（中位数，范围）24分钟（11,53）内检测到鼻胃管的正确胃内放置的灵敏度为97%，而放射检查（100%灵敏度）所需时间更长，为180分钟（113,240）。因此，床边超声检查是确定鼻胃管位置的敏感方法，可以很容易地教给ICU医生。对于超声检查后仍不确定的病例，应常规保留放射检查。急诊医师通过超声检查也成功证实院前插入胃管进行胃减压。

用于治疗严重食管静脉曲张出血的三腔二囊管有相当多的并发症，包括死亡，据报道是由于食管内胃囊意外膨胀导致食管破裂。胃超声检查有助于快速确认正确放置。如果无法直接看到管子，则通过胃部管腔（而非胃囊）打入50 ml空气应可在胃内形成特征性的有回声的气泡束。胃球囊在直接超声控制下缓慢膨胀，通常在胃内呈不断增大的回声圈。

3.25 成功拔管的预测

当超声探头放置在环甲膜上并在喉部横切面观察时，发现四名出现拔管后喘鸣的成人患者与没有出现喘鸣的患者相比，其空气柱明显变窄;这些结果需要在更大的研究中进一步评估。我们对在内科重症监护室接受机械通气的插管患者的呼吸力进行了评估。探头分别沿右腋前线和左腋后线放置，用于测量肝脏和脾脏的纵向位移。预测成功拔管的膈肌移位的临界值为1.1cm。测量的肝脏和脾脏位移被认为反映了呼吸肌的“整体”功能，该方法被认为是呼吸肌耐力的良好参数和拔管成功的预测指标.

3.26 超声指导下的妊娠期急性呼吸困难管理

妊娠期使用肺超很有吸引力，因为它没有电离辐射。其安全性和无创性是诊断患者急性呼吸衰竭的重要依据。妊娠期呼吸困难可由继发于哮喘的非心源性肺水肿、栓塞疾病、肺炎、基础疾病恶化或心源性肺水肿引起。肺超已被证明有助于管理孕妇的肺部疾病，当垂直B线显示严重肺水肿时，肺超可与假定的哮喘加重区分开来。在临床前阶段发现间质水肿也可以使具有高危肺泡性肺水肿风险的子痫前期患者进行充分的液体复苏。

3.27 特殊技术、适应症和未来方向

如果喉罩气囊内充满液体，则可以看到喉罩气囊的侧面位置，但在随后的高压灭菌中，液体会损伤气囊。由于椎前血肿而难以置入中线位置，使用超声可防止气道阻塞。已有研究描述了喉部的内镜下高频超声检查:从管腔侧观察喉部，用0.9%盐水填充气管内气囊上方的喉部和气管，以获得足够的组织连接，并防止前联合处的气泡滞留。该技术包括一个带旋转镜的细导管高频探头，以传导超声波，产生与导管成直线的360°图像。三维和袖珍超声设备可能会改变气道超声成像质量和可用性的界限。即使是基于智能手机的袖珍系统，也能使超声检查达到可接受的以气道评估质量。

3.28 教育：如何学习气道超声

以下研究深入了解了学习基本气道超声需要什么条件以及需要的最小要求。经过 8.5小时的集中培训（2.5小时的教学课程，涵盖正常和病理状况的基本图像；以及三次持续时间为2小时的实操课程），之前没有超声知识的医生可以胜任基本的超声检查。检查的目的是诊断胸腔积液、腹腔积液、急性胆囊炎、肝内胆管扩张、梗阻性尿路疾病、慢性肾脏疾病和深静脉血栓形成。医生正确回答了95%的可能有治疗影响的问题。获得正确诊断所需的超声技术更具任务相关性，也就是说，检测胸腔积液所需的基本技能可能在几分钟内获得，然后随着经验的积累而提高。在尸体模型中，7.5 MHz凸阵探头纵向放置在环甲膜上，住院医师仅接受5分钟的技术培训，就可以在动态插管过程中正确识别食管插管（97%敏感性）。当插管后再进行检查时，灵敏度很低。为直升机重症监护转运团队的护理人员提供了25分钟的教学课程，包括教学部分和实操练习。教学课程仅侧重于检测是否存在肺滑动，涉及用于检测肺滑动的超声技术，包括能量多普勒和M型超声，使用了新鲜尸体对参与者的表现进行研究。48次检查中有46次正确识别了肺滑动的存在与否，敏感性和特异性分别为96.9%和93.8%。在9个月的随访中，所有56次检查都正确识别了肺滑动的存在与否，因此敏感性和特异性为 100 %。在一项关于2小时培训课程是否能让急诊医生准确诊断创伤后气胸的研究中，培训学员进行的肺超检查的敏感性为86.4%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为95.6%。对包含肺超教学课程和气胸和肺水肿诊断标准的2小时课程的评价表明，院前医生（具有不同的超声经验）从课程前到课程后的测试中得到了显著改善。没有肺超经验的医生，除了30分钟的关于如何使用肺超诊断B线的课程外，还与肺超经验丰富的医生进行了比较。连续20名患者由一名经验丰富的医生使用“高科技”超声仪器和一名经验不足的医生使用“低技术”便携式超声仪器进行B线评估。对于B线的评估，“高科技老手”和“低技术新手”对同一患者的两次观察结果之间存在紧密的相关性（r=0.958）。

在一项研究中，肺超专家的远程指导使没有超声检查经验的人能够诊断和排除呼吸暂停和气胸，说明了肺超的简单性及其在缺乏超声经验的操作人员中更广泛应用的潜力。上述研究显示了一个快速的学习曲线，这有利于尝试培训适当规模的劳动力。需要持续和额外的培训来维持基本的超声技能。超声技能的客观结构化评估 (OSAUS) 是一个用于超声技能培训评估的框架。新发表的研究表明，可以使用OSAUS量表可靠、有效地评估超声能力。分数及格不及格可用于帮助确定受训者何时有资质进行独立操作。监督维持超声技能所需的超声检查的数量是有争议的。我们建议每项操作至少进行25次超声检查，即超声引导插管或诊断性肺超检查。有必要对这个主题进行进一步研究。

在超声培训期间，应承认超声的固有缺陷，并将其对临床服务的影响降至最低。超声将始终依赖于操作者，结果的可重复性是超声培训的重要组成部分。

四、结论