ICU治疗手册之肠内营养知识点

1.营养功能基础

• 非应激状态下，如果营养供应不足，机体会通过糖酵解来产生葡萄糖，通过蛋白分解来提供氨基酸。氨基酸途径的糖异生可以保证血糖水平。机体会逐步适应这种蛋白供应不足的代谢状态。

• 在应激状态下，机体的这种代偿能力会降低，原因有以下几种：诸如白介素和肿瘤坏死因子等促炎因子产生过多；生长激素、儿茶酚胺、皮质醇等激素水平增加；凝血和纤溶系统激活；一些脂质介质激活；胰岛素抵抗；蛋白分解加速，谷氨酰胺大量释放；

• 危重病人对营养摄入情况很敏感。营养供应不足和高死亡率相关；过多的、不适宜的营养摄入同样可以带来一些弊端，比如:增加氧化应激；氧自由基生成增多；加重炎性反应；影响肝功能；代谢产生过多的二氧化碳加重肺的负担。

• 葡萄糖供应不足的时候肌肉组织就会分解来提供氨基酸，提供糖异生的底物。肌肉分解增加会延长住院时间。危重病人长期卧床也会导致患者肌肉萎缩。

2.营养治疗的益处

• 肠内营养能够增加胃肠道粘膜血流；

• 供应葡萄糖能够减少肌肉分解；

• 蛋白供应能够减少肌肉分解（每天1.5g/kg蛋白供应），避免负氮平衡；

• 能量供应能够促进蛋白合成（能量供应应当每天不低于25kcal/kg），纠正负氮平衡，改善病死率。

3.关于营养状态

• 过瘦或过胖都不行，BMI＜18.5 或者＞40都会增加危重病人病死率。

• ICU患者营养不足或者营养过剩，甚至是微量元素不足，都很常见。

• 对于危重病人，应当计算理想体重，并和实际体重对比。

• 患者力量下降或者体重下降在疾病治疗过程中都有指示作用。

• 可以使用握力器来测量患者握力情况。

• 生物电阻抗技术可以用来测量患者体脂和水含量等情况。

4.喂养时机

• 机体受损后患者就会出现自噬现象，消耗自己来提供能量；

• 营养供应不足是有害的，但是何时来供应营养，目前有争论；

• 营养供应首先需要保证血流动力学稳定；

• 其次，在营养供应之后，血管活性药物也不能加量；

• 如果没有禁忌症，在发病24-48小时就应该给肠内营养。如果肠内营养无法供应，胃肠道粘膜就会缺血，肠道内环境就会失调，进而有一系列的内分泌紊乱；

• 如果肠内营养供应无法满足要求（无法达到目标供给量的60%或者3天仍然无法进行肠内营养），就应当启动肠外营养；

• 在肠外营养供应中需要避免感染。

5.营养供应量

• 公式预测能量消耗欠准确。

• 间接测量法是能量消耗监测的金标准。

• 如果没有间接测量仪器，一般可以认为静息能量消耗是22-24kcal/kg/day，也就是说，危重病人一天所需要的能量大概是25kcal/kg/day，如果肠内营养无法满足需求，尽快加用肠外营养。

• 危重病人至少需要1-1.5g/kg/day的蛋白供应。持续透析的患者蛋白需求量增加，如果需要限制热量供应，这时候也可以增加蛋白供应量。

• 能量的足量供应不比蛋白足量供应重要，危重病人蛋白供应更应当严密监测。

6.非蛋白热卡

• 碳水化合物至关重要，在脑代谢、伤口愈合、白细胞及红细胞代谢上起到重要作用。

• 糖利用的上限是5mg/kg/min，糖供应过多会导致高血糖，增加感染风险，引起肝功能异常，产生更多的二氧化碳。

• 脂质也很重要，它参与细胞膜的形成，调控免疫反应。

7.其他营养物质

• 每天需要25-30ml/kg的水；

• 同时应当供应镁离子和磷酸盐。

• 每天也应当供应维生素，比如VB12和叶酸，维生素K。

8.经口喂养的前提

危重病人经口进食很少见，想要经口进食首先需要保证患者有良好的咀嚼和吞咽功能。

9.肠内营养供应

• 肠内营养支持明显优于肠外营养支持。如果肠道缺乏刺激，粘膜会很快自噬。

• 肠鸣音不能说明小肠正常蠕动，但是能够反应胃和结肠运动情况。

• 监测胃残余量意义不大，并不能降低呼吸机相关肺炎的发生率。

• 放置肠管能够改善能量供应情况。

• 促胃动力药物比如胃复安和红霉素能够刺激胃蠕动，增加吸收。

• 肠内营养对胃肠道合种细胞都能起到营养作用，比如杯状细胞和壁细胞，能够减少菌群移位，降低外科病人肠源性感染风险，减少应激性出血，

• 目前有很多的营养成品，包含种营养物质，比如:纤维素、鱼油、亚麻酸、抗氧化剂、精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸、支链氨基酸和益生菌，能量密度大多都是1kcal/ml。

• 对于无尿需要限制液体的患者来说，高密度的营养制剂是有帮助的。

• 没有必要对营养制进行稀释，如果情况复杂，可以减慢供应速度。

• 持续泵入营养剂比间断推注能够减少误吸的风险。

10.肠内营养并发症

• 导管移位:需要对导管位置进行确认，可以通过X线来完成。

• 误吸:需要注意大量胃残留，床头抬高能够很好的预防误吸。

• 腹泻:很常见，在误吸出现的时候需要排除药物性因素，尤其是抗生素，排除艰难梭菌感染。腹泻出现的时候要对症治疗，而不是停止肠内营养。

• 感染或者污染:肠内营养液是很好的细菌培养基。

• 导管堵塞:给药后需要进行冲管，使用水或者胰酶。

• 便秘:水摄入不足，纤维素供应不足。

11.肠外营养

• 胃肠道功能衰竭的患者比如肠梗阻、短肠综合征、吸收不良、大量肠瘘的时候，应当考虑场外营养支持。

• 肠内营养达不到目标要求的时候需要启动肠外营养。

• 肠外营养问题更多，比如高血糖、高甘油三酯、电解质紊乱。

• 往往需要中心静脉置管。

• 营养不足时候突然全能量供应可以引起再喂养综合征，引起胰岛素释放过多，胰高血糖素释放减少，导致一系列的内环境紊乱，最常见的是低磷血症、低钾血症低镁血症。

• 肠外营养成品比科室自己配置营养液能降低血流感染风险。

12.高血糖和呼吸衰竭

• 高血糖和高的感染率相关，使用胰岛素强化控制血糖能够引起低血糖。目前血糖指标都可以放到10mmol/l。

• 机械通气的患者营养支持应当循序渐进，避免再喂养综合征。这一部分病人应当给予充足的蛋白供应。

13.特殊营养物质

• Ω-3：Ω-3脂肪酸对于机体很重要，但是在食物中不常见，可以添加在肠内或者肠外营养物质中。Ω-3能够参与细胞膜的构建，减少炎症因子的释放。研究表明，添加Ω-3的营养液能够改善肝功能，缩短住院时间。

• 谷氨酰胺：危重病人谷氨酰胺水平降低。机体储存的谷氨酰胺可以使用24-48小时。应激状态下会从肌肉组织中释放大量的谷氨酰胺。推荐危重病人每天摄入谷氨酰胺0.3 - 0.5 g/kg/day。

• 精氨酸:精氨酸是非必须氨基酸，能够促进伤口愈合，调控免疫反应。目前不推荐在危重病人中使用。

• 纤维素:添加入肠内营养中的纤维素能够减少腹泻的发生。

• 益生菌：最近的一个荟萃分析发现益生菌的使用并不能改善病死率，但是能够缩短ICU住院时间，降低呼吸机相关肺炎的发生率（编者推荐使用益生菌）。

14.总结

• 1.明确病人的营养状态；

• 2.明确病人的能量和蛋白需求；

• 3.选择合适的营养品；

• 4.避免营养不良和过度喂养；

• 5.选择合适的营养供给方式；

• 6.进行营养监测和代谢监测；