17心悸胸闷——张羹梅医案炙甘草汤合瓜蒌薤白桂枝汤 陈某某，男，36岁。初诊：1973年12月23日。主诉：心悸胸闷1年余。病史：1972年开始心悸，伴有胸脘胀闷。在上海市某人民医院作心电图检查，示窦性心律不齐，左心室压增高，1度房室传导阻滞。疑诊“冠心病'。经中西医各种治疗，疗效不著，转来我院。诊断：窦性心律不齐，1度房室传导阻滞。医案：心悸频发，胸脘胀闷，夜难酣睡。脉弦数，时有隙止，苔白腻，质较红。气滞瘀阻，络脉失畅。治以通心阳，和络脉。方用炙甘草汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减。处方：全瓜蒌12g（切），薤白头9g，川桂枝9g，赤白芍各9g，桃仁9g，原红花6g，生地黄12g，潞党参9g，炙甘草9g，火麻仁9g，灵磁石（先煎）30g，大红枣4只，生姜2片。 二诊：1974年3月17日。由上方加减，调治至目前，脉仍有隙止，昔白腻未化；多汗、心悸，亦未见显效。为心气不足，心阴亏损之象。方以益心气，补心血，养心阴，通心阳。处方：炙甘草12g，潞党参12g，麦门冬9g，生地黄12g，肥玉竹12g，火麻仁9g，陈阿胶9g（化冲），炒枣仁12g，朱远志9g，紫丹参9g，灵磁石30g（先煎），青龙齿9g（先煎）。 上药服后，自觉症状即有显著好转。以上方加减，继续进服至1974年7月6日，我院心电图复查，示窦性心律、心电图大致正常。至1974年9月21日来诊时，脉舌完全正常，自觉症状亦已全部消失。 原按；上例病案，先后主要两方，皆以炙甘草汤为主。前者重点放在辩病论治，以瓜蒌、薤白、桃仁、红花等通阳宽胸、活血化瘀为佐，从可疑“冠心病”着手。后者重点放在辨证施治，以枣仁、远志、磁石、龙齿养心安神为助，从“心动悸、脉结代”着手。药后即见好转，心电图恢复正常。 由此可知中医素有辨证施治，有其一定的治疗价值，无可怀疑。摘自：张獎梅，张獎梅医案，上海科学技术出版社，2008：56.《经方治验心血管疾病》 18心慌胸闷——杨百茀医案炙甘草汤合苓桂术甘汤案 饶某，男，70岁。初诊：1991年9月24日。主诉及病史：心慌、胸闷8年，伴心律不齐1年。曾于1985年诊断为冠心病，屡次就医、服药总不得愈。近1年来感上症加重，伴气急、乏力，睡眠欠佳。平素畏寒，手足发冷。诊查：舌质紫暗有瘀斑，舌苔右侧厚腻，频发室性期前收缩（二联律），T波改变。辨证：气血虚少，心失所养。治则：滋阴益气，养心安神。处方：当归15g，生地黄15g，玄参10g，麦冬15g，丹参15g，党参12g，枣仁15g，柏子仁10g，炙远志6g，茯苓15g，珍珠母30g，五味子6g 二诊：9月27日。服上方药3剂，晨起感恶心，干呕，纳差，余症同前。心气不足，心阳不运，痰饮上泛。上方偏于滋腻，有碍胃气，据证更易前法，以温化痰饮为治。处方：桂枝10g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，法半夏10g，枳壳10g，郁金10g，陈皮10g，枣仁10g. 三诊：10月4日。上方药连服7剂。心慌减轻，睡眠好转，但仍胸闷、气急，晨起心跳不规则。舌暗有瘀斑，苔稍退。宜益气养血，滋阴复脉，拟炙甘草汤增损。处方：炙甘草15g，党参10g，生地黄10g，桂枝10g，阿胶10g，麦冬10g，白芍10g，法半夏10g，茯苓12g，枳壳10g，陈皮10g。以上方为基础，随症加减，治疗月余，诸症痊愈。心电图：心率71次/分，律齐，P波顺序发生，形态时间正常，部分T波改变。 原按；心律不齐辨证以阴阳虚实为纲，痰血气郁为目，分清虚实及其兼症以施治，偏阴虚者用补心丹，偏于阳虚者用炙甘草汤。摘自：董建华，王永炎，中国现代名中医医案精粹（4）.人民卫生出版社，2010：138《经方治验心血管疾病》 论：本案用苓桂术甘汤之后，仍坚持用炙甘草汤，最终心率正常。 19心悸胸闷——陈亦人医案炙甘草汤合小柴胡汤案 杨某，男，57岁。初诊：1979年2月21日。主诉及病史：心悸胸闷气短年余。1年来心悸、气短经常发作，曾在某医院诊断为频发室性期前收缩。服用西药奎尼丁和中草药等无效。经人介绍前来就诊。心悸，胸闷，气短，头晕，体倦乏力，纳差，大便稍结，2日1行，小便正常。诊查：舌红少苔，脉结代。心脏听诊：心率89次分，三联律，期前收缩8次/分。心电图示：①提早出现的QRST波（无提前P波）；20RS波20.12秒；3ST段压低。辨证：气虚阴亏，心络痹阻。治则：益气养阴，活络通痹。处方：炙甘草10g，麦冬15g，生地黄4g，火麻仁10g，桂枝6g，甘松6g，白薇10g，党参10g，莪术10g，京菖蒲6g，仙灵脾15g.7剂。 二诊：1979年3月5日。上方药服后，心悸轻减，其他诸症均有好转。然胸闷气短如前。药症合拍，稍事加减，拟上方去甘松加川棟子6g，10剂。 三诊：1979年3月25日。药后悉除，停药4天。然因上周感冒，心悸等见症复发。心悸，胸闷，以黎明和夜晚为甚，口苦而干，夜难入寐，舌红，苔薄白，脉结代。证情改变，方随证转。气阴之虚，复加枢机不利，当拟益气养阴、和解枢机之法治之。处方：炙甘草10g，麦冬15g，生地黄30g，柴胡10g，黄芩6g，玉竹15g，桂枝6g，莪术10g，石菖蒲6g，合欢皮10g.10剂。 四诊：1979年4月8日。上方服后，诸症若失。惟活动后稍感气短，特来索方。为巩固疗效，上方10剂照服。以后随访，述服上方后，再未复发。 原按；治疗心悸，一般以益气活血、滋阴养血、温通心阳等为常法，未见从少阳枢机入手者。思少阳为枢，手少阳经别又历属三焦而散于胸中，足少阳胆经行胸过肠。且三焦为元气之通道，贵通恶滞。滞则胸络痹阻，元气不畅。殃及宗气，心可为之动悸，脉也因之结代。而胆枢不利，胸闷也因之生焉。故和解枢机之法，在治心悸时切不可忽略。如上案，按辩证属气虚阴亏，心络痹阻。相应施药，心悸虽去而胸闷未除。于是加川棟子以畅三焦气机，效果昭然。后又因感冒诱发诸症，遂在原方基础上仿小柴胡汤意复加柴胡、黄芩以和解枢机，效果立竿见影。《伤寒论》言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又言：“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕厖或心下悸厖小柴胡汤主之。”对比是案，这里心悸胸闷、口苦而干，就成了运用和解枢机法的辨证眼目。该案高妙之处，正在于能灵活运用《伤寒论》之理，于纷繁症状中求疾病之本质。摘自：董建华，王永炎，中国现代名中医医案精粹（3）.人民卫生出版社，2010：320.《经方治验心血管疾病》 20心悸气短——刑锡波医案王某，女，43岁，干部。病史：素有神经衰弱之证，如活动略多，便心悸气短，倚伏而不敢动。后由于工作稍累，睡眠少不得休息，病发较前加重。口干，气短，心悸，足面微肿，身倦无力，饮食减少，脉每七八次一停，且细弱无力。 辨证：心肾虚损，脉络失养。治法：养阴益气，通阳复脉。处方：炙甘草15克，人参6克，生地黄15克，麦冬15克，紫油桂3克，阿胶10克，天冬15克，生山药12克，生姜3克。连服3剂，心悸轻减，气觉充畅，脉象亦由结代而变为虚软。后以此方加养血之品，调理而愈。 按；患者由于血液太虚，心气不足，心脏衰弱，而现结代虚损之脉和心悸、气短、足面微肿、身倦无力之症。炙甘草汤为治疗心悸动的主方，治疗伤寒后津血两伤，心气衰弱，出现脉象结代，心中悸动不安，有显著的疗效。方中以炙甘草为君药，是有其强心作用，然必用大量方能有效，若用3~5克往往难以收效。甘草治疗心脏疾患，不但在津血两虚的情况下用之为主药，而在心阳虚微，阳气欲脱的情况下，亦用之为扶心阳以救危急。配大枣，以补中益气；配人参，气血双补，配生地黄、阿胶、麦冬、麻仁以滋阴养血；配桂枝、生姜以通阳复脉；加少量清酒，以加强行血通脉之力。使心气足，阴血复，则心悸、脉结代自愈。 21心慌气短——张道亮医案王某，女，18岁，2003年10月15日就诊。患者心慌、胸闷气短、乏力半年余，症状逐渐加重。诊见：心前区闷痛，吸气尤甚，神疲乏力，头昏，舌质淡，苔薄白；脉结代。心电图检查示：P-R间期延长（0.24秒），1、11导联ST段下降，频发室性早搏呈二联律，窦性心动过缓（54次/分钟）。西医诊断为病毒性心肌炎，中医诊断为胸痹、心悸，证属气阴两虚、心气不足，治以益气养血、滋阴复脉。处方以炙甘草汤加减：炙甘草12g，人参9g，黄芪20g，生地黄15g，桂枝10g，麦冬15g，阿胶10g，麻仁15g，丹参10g，当归12g，赤芍15g，生姜3片，大枣5枚，7剂。 10月23日复诊：心慌、胸闷明显减轻，心电图示二联律消失，心率65次/分钟，早搏7次/分钟，仍感乏力、气短，脉结代。续服上方10剂，心慌、胸闷、气短消失，心率74次/分钟，心律整齐，未闻及早搏。嘱继服上药半月巩固疗效，后复查心电图正常。随访1年，一切正常。 解析：《伤寒论·太阳病》：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。本案属气血阴阳俱虚之候，治用本方阴阳双补，气血并调，方中用炙甘草、人参、大枣益气补心脾，生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁甘润滋阴、养心补血；姜、桂皆性味辛温，具有通阳复脉之功，与益气滋阴药相配既可温而不燥，并可使气血流通，脉道通利，全方共收益气复脉滋阴补血功效。《经方验案评析》 22心悸胸闷戴某，女，40岁，住前河三队。本地人，1月20日来诊。克山病病志：791号。主诉：时感胸满堵闷，头眩，心悸，特别在劳动之后加重。既往素有胃痛腹泻，经常吐酸水。体温36.5℃，血压100/70mmHg，体格中等，营养欠佳，面容惨淡无光，口唇苍白。胸部两侧对称，肺泡呼吸音弱，心界向左扩大1.5横指，心脏听诊可闻及收缩期杂音，节律不整。舌质淡红无苔，脉来沉细涩结。此系胃阳素虚，误伤生冷，脾阳受损，失其健运，故时感脘闷痞满；脾失健运则清阳不升，浊阴不降，久之必见头眩、心悸之疾。治以温运脾阳，养血宁心。遂投以加味炙甘草汤，加味建中汤各3剂。于2月15日再诊，除头眩外，心悸、脘闷均消失，其血压升至120/90mmHg，脉来沉缓，心界在正常范围内，心音纯整，杂音消失，至4月20日未见发病。（《哈尔滨中医》1965年2期33页）《经方研习》 23心悸怔忡——江尔逊医案一女患者，年四旬，小学教师，体素弱，患严重心悸怔忡，经当地中、西医治疗月余未效，延余往诊。及至，时已黄昏，未进病人卧室，家属及亲友咸来请求入室后注意放轻脚步。询其故，则曰：患者已卧床数月，极易惊吓，每当听到稍大声响（如脚步声、置物声），便心跳加重不止，惊呼“心子要落”！诊时患者惟诉心悸不已。症见精神萎靡，闭目思睡，声低息弱，其脉虚数，且不及十至，辄见歇止。据此脉证，顿时恍然大悟，此非《伤寒论》“心动悸，脉结代”之证乎！投以炙甘草汤重用人参（寓独参汤），嘱其当晚急服两次。次晨复诊，患者自云：心跳已缓，惊悸亦轻。并能起坐叙述病情，面露喜色。乃嘱守方续进，数帖而诸症悉除。《经方大师传教录》 24心律失常——聂惠民医案徐某某，男，33岁。1987年4月28日初诊。病始于1985年末，有时感觉心悸心慌，至1987年初出见心悸、心跳间歇，心率108次/分，早搏每分钟出现8次，两肺未闻异常。临床诊断：心律失常，频发早搏。心电图提示：室性早搏。现证：胸闷不适，心慌心跳，周身乏力，两膝酸软，睡眠不佳，舌质红，少有薄白苔，脉沉细无力而结。证属心阴不足，心阳不振，心失所养而致。拟通经复脉、滋阴养血法治之。宗炙甘草汤化裁，处方：红参5克，五味子5克，麦冬12克，炙甘草10克，生地12克，黑芝麻12克，桂枝4克，阿胶10克，当归10克，生姜4克。水煎温服。进药六剂，诸证减轻。守方继进30余剂，心动悸明显减轻，脉偶见结象、原方加桃仁10克，以增强化瘀之力，服药月余而愈，心电图正常，追访三年未复发。《聂氏伤寒学》 论：心率108次，此属脉数。沉细无力而脉数，此数为中气大虚，火气不降而失根。脉来数，而一止复来，名曰促，脉来缓，而一止复来，名曰结。脉促而症为心悸者，仍是结代之诊。 25心律不齐——矢数道明医案74岁男子。每日晨骑自行车，大约疾驰2小时之运动，虽已养成习惯，但因此曾感冒。自感冒起出现脉结代已近1月，并日趋严重，结代脉一发即心动悸、胸闷。食事与大便无异常改变。体瘦似贫血。脉有力，但结代频发。血压170/80毫米汞柱，腹部心下触之动悸。 据此，与炙甘草汤。服药10日，脉基本恢复正常，再服用1个月，全身状态日益良好，血压降至130/80毫米汞柱，则停药。《临床汉方应用解说》 论：运动出汗，皮毛窍开，卫阳不固，则寒易伤，即为外感。年事已高，汗后内虚，一有外感，即见本气之虚，结代之脉也。炙甘草治愈。年事已高，当知养生，注重收藏。2小时运动，疏泄太过，而收藏不及，汗多则气血两虚，一有外感，郁其本气之偏，即见气血两虚，本虚之结代。 26心律失常——杜雨茂医案贾某，男，50岁，中国人民解放军驻陕某部干部。初诊（1976年5月24日）：心跳偶有间歇已数年，开始无明显症状，未予重视。近两年来时感心悸，胸闷及左胸部轻度刺痛，寐不宁。去年经北京某医院多次查心电图均提示室上性期前收缩，诊断为冠心病，经中西医治疗后症状有所改善，但室上性期前收缩终未控制，故来求诊。查其脉沉弱而代，舌淡红苔白薄，舌边紫暗，形体稍胖，证属胸痹及心悸。缘心气亏虚，心血耗伤，血运迟滞，引起心脉血瘀所致。治宜益气养心，化瘀通脉，用炙甘草汤化裁。处方：炙甘草6克丽参须6克生地12克当归12克柏子仁12克麦冬9克炒枣仁12克天冬9克菖蒲9克元参12克丹参24克赤芍9克红花12克三七3克（冲服）水煎服。 二诊（7月24日）：上方共服28剂，各症均减轻，精神好转，心跳间歇明显减少，有时一天或一连二、三天不出现。因故未能连续服药。现脉较前稍有力，偶见代象，舌同前。继守初诊之方，将生地易为熟地12克。 三诊（11月4日）：上药服30余剂，期前收缩在数日中偶尔出现，睡眠好转，惟天气过寒时偶感胸闷及左胸部轻度刺痛，遇情绪激动时感到心悸，余尚可。近在西安某部队医院作超声心动图，提示：主动脉内径增宽，室间隔略厚。脉转沉弦有力，未见代脉，舌淡红，苔少，尖边淡紫。治宜宗原方，将丽参须易为高丽参，加川芎9克，薤白12克，以增益气通阳、行血之力，去柏子仁，水煎服，20剂。另外，在此汤剂方的基础上，加香附9克及柏子仁12克，加三倍剂量，共为细末，炼蜂蜜为丸，早晚各服9克。 一年后随访，自服上药后，除偶有胸闷外，余症均消除，曾多次作心电图复查，未见有室上性期前收缩。 按：此证脉沉弱而代，又见心动悸，与炙甘草汤证之脉证病机相符，惟尚有心脉血瘀之胸痹，故宗炙甘草汤，去生姜、桂枝之温散，阿胶、麻仁之补腻，加红花、赤芍、川芎，薤白以化瘀通阳宣痹，丹参、元参、柏子仁、枣仁、菖蒲，以活血养阴，宁神定志，加之久服，故收效尚较满意。《伤寒论释疑与经方实验》 论：本案治的有点拖踏，看一诊方就知道了。炙甘草6克，是一大失误。高丽参须，不如用高丽参，此是二大失误，天冬易麦冬，此是三大失误，剂量过小，此是四大失误，没有酒煎，此是五大失误。加味太多，枣仁、柏子仁、菖蒲、元参、丹参、赤芍、红花、三七，已经是偏离了炙甘草的主要路线，此为六大失误。 27怔忡失眠——张志民医案患者女性，六十一岁。初诊：一九七九年十二月五日。为儿女事操劳伤神，几个月来，虚烦少眠，心悸证忡，饮食亦少。二十年前，曾患类似症，服大剂归脾汤（每剂用吉林参9克）约十剂而愈。此次患病后，患者检出前方照服，服十五剂，失眠有好转，惟饮食更少进，大便不畅。余诊患者之脉有间息，止而无规律，舌质淡而萎，舌心光无苔，两颊绯红色，夜半醒来咽干舌燥，身有微汗，必少饮冷开水，心烦始稍安，咽舌稍滋润。绦此脉证，属心阴心阳两虚之证，用炙甘草汤较对，而归脾汤对上述心阴虚各症照顾不够，对脉结代及大便不畅者乏效。为拟炙甘草汤加龙、牡；党参30克、桂枝1克、炙甘草15克、麦门冬12克、茯神15克、阿胶12克（洋化冲服）、熟地24克、生姜10克、红枣10枚、麻仁10克、生龙骨30克、煅牡蛎30克，用缓火煮，后加白酒两匙，服后安卧，先服五剂。 二诊：十二月十五日。服药后心悸、怔忡、失眠好转，脉偶有间歇，较前有规律，面不红，不盗汗，咽、舌不干燥，大便顺，饮食进步。续前方十剂，各症除。《伤寒论方运用法》 论：此病火逆不降，肺金枯燥，不能下润大肠。炙甘草汤，麦冬润肺，又有麻仁，皆可润肠通便。而上面医案，大便难下，用炙甘草汤加大黄，此法不合理。 |
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