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李思进 最近，国内首例特许准入钇90树脂微球治疗肝癌手术以及结直肠肝转移手术在位于海南乐城国际医疗旅游先行区的博鳌超级医院成功实施，标志着我国肝脏恶性肿瘤精准治疗新方法和新方案时代的到来，将为更多晚期肝癌及肝转移患者带来新的希望。由此，核素治疗再次受到社会的广泛关注。 钇90微球选择性内放射治疗作为局部微创靶向治疗手段，经动脉将放射性物质钇90选择性地送达肿瘤组织并滞留其中，使放射性物质发出短距离的射线杀伤肿瘤组织，但很少损伤正常组织，从而实现靶向内照射精准治疗。 这种治疗方式已经被欧洲肝脏研究学会（EASL）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等机构发布的指南推荐为原发性肝癌及结直肠癌等肝转移瘤的治疗方法之一。 除了钇90，还有哪些核素在临床上有所应用？“十四五”期间，立足全面推进健康中国建设的规划，我国核医学发展还需要解决哪些问题呢？ 核医学诊疗具有重要价值 目前，全球共有100多种放射性核素（同位素）应用于医学领域，其中30余种医用同位素（放射性核素）用于疾病的精准诊断与治疗。常用于临床诊断及治疗的放射性核素包括99mTc、125I、131I、14C、68Ga、177Lu、18F、90Y、89Sr等，在肿瘤、心血管和神经等疾病的诊疗中发挥了不可或缺的重要作用，利用这些放射性核素及其标记的化合物，全球大约每年有5000多万患者得到早期、精准的诊断或治疗，从而挽救了无数患者的生命或提高了其生活质量。 我国的放射性核素临床治疗工作开始于1958 年。临床应用表明，核素治疗具有靶向性强、治疗效果好、安全性高等特点，已成为甲状腺、肿瘤等疾病的重要治疗手段。比如，131I治疗甲状腺疾病（甲亢、分化型甲状腺癌）已在临床普及应用。 此外，还有多种放射性核素在相关肿瘤治疗上显示出广阔的临床应用前景，如177Lu、223Ra等。但在实际应用过程中，我国核素治疗依然面临着一些亟待解决的问题。 首先，相关法律法规、监管体系和社会基本医疗保障体系尚不完善。核医学是利用放射性核素诊断和治疗疾病的学科，放射性核素对患者而言是获益的。 有报道显示，普通人接触少量射线甚至也有很多益处，但某些放射性核素如果用量超过一定限度，短时间内对密切接触的人确实有一定的辐射，所以需要对核医学工作场所进行科学的规划和防护。 但一些地方管理部门却因此对核医学工作场所防护提出了过高要求，造成了核医学科建设成本居高不下、防护材料过度使用等问题。 同时，对已行核医学诊疗且其体内放射性已达安全标准（对周围人群无危害）的患者实行过高标准的监管，也造成了医务人员和公众“谈核色变”。 此外，放射性核素的检查或治疗的收费也存在诸多问题，例如核素心肌灌注显像对冠心病精准诊疗和节约卫生资源具有重要作用，但遗憾的是，核素心肌灌注显像所用放射性显像剂（99mTc-MIBI）却不在医保药品目录中。上述这些问题均在一定程度上阻碍了我国核医学健康发展。 其次，相比其他药物，放射性药物审批的周期更为漫长，往往需要5~10年，而审批相关流程和环节也过于繁琐，这直接导致对相关疾病有重要诊疗价值的放射性药物不能及时用于临床、造福患者。 最后，我国放射性药物研发、生产和供应滞后，难以满足临床需求。目前，我国自主生产核素较少、产量有限。比如，临床最常用的99mTc，100%需要进口，现有自主生产的131I仅满足国内20%的临床需求，177Lu仅满足国内5%的临床需求等等。一旦国际市场出现供给局面紧张，国内将面临“缺核少药”，严重影响临床正常的诊疗工作和人民生命健康。 专业人才严重紧缺 除了核素诊疗应用问题，我国在核医学人才培养方面也存在严重紧缺的局面。 在我国，医疗机构开展核素治疗工作需要按照国家相关部门和相关法律法规的要求取得《放射性工作诊疗许可证》《放射性药物使用许可证》和《辐射安全许可证》，相关工作人员要取得专业资质、执业许可并通过从事核医学工作的相关培训才能上岗。 截至2019年，我国共有12500人从事核医学相关工作，其中医生5400人、技师3700人、护士2600人，而放射化学人员仅210人，核医学专业人员严重不足。 全国能够开展核医学诊疗工作的科室为1148个，拥有核素治疗病房的医院约340个，开展核素治疗工作的医院736个，远远不能满足患者的医疗需求。 值得一提的是，今年国家原子能机构牵头联合7个部委发布了《医用同位素中长期发展规划（2021—2035年）》，旨在推动医用同位素技术研发、产业发展和核医学诊疗的普及推广。 这是我国针对核技术应用领域发布的首个专项规划，对医用同位素的研制生产、放射性药品研发、医保政策、产业布局等诸多方面作出部署，对推动我国核医疗产业的健康发展、保障人民生命健康和建设健康中国具有十分重要的意义。 按照《医用同位素中长期发展规划（2021—2035年）》，到2025年，核医学科将覆盖全国全部三级医院，也就是说，5年内全国至少增加1500个核医学科；到2035年，实现“一县一科”，全国2800个县市区，将至少增加2500个核医学科。 如果按每个科室至少配备6人计算，2025年需要增加9000名专业人员，2035年则需要增加15000名专业人员，核医学专业人员面临巨大缺口。 加大创新步伐满足健康需求 如何缓解核医学人才短缺局面，是我国核医学发展面临的巨大挑战。 为此，中华医学会核医学分会倡议已开展核医学诊疗工作的三级医院核医学科，积极接收或远程培训新开展或计划开展核医学诊疗工作的单位或科室的进修人员，并在相关部门的支持和帮助下建立区域核医学远程诊疗中心，通过核医学专业人才的资源共享，促进区域核医学健康发展。 同时，积极加强核医学的宣传工作和营造科学、正确的舆论导向。 当前，社会上既存在“谈核色变”，也存在对核医学诊疗价值宣传普及力度不够、公众知之甚少的问题。 因此，急需加大对核医学的宣传和科普工作，特别要强调核医学作为核技术和平利用造福人类的重要价值和安全性，扩大核医学的知晓率和影响力，改善核医学发展的外部环境。 立足实际，面向未来，我国核医学应继续加大科技创新，使更多放射性核素治疗新药物、新技术应用于临床，造福人民；努力培养一批德才兼备的复合型核医学人才；逐步建立稳定自主的医用同位素（放射性核素）供应保障体系，满足人民日益增长的健康需求，为健康中国战略实施作出更大贡献。 |
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