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尽管大多数单绒双羊（MCDA）双胎无明显并发症，但血管吻合使胎儿宫内发育变得复杂。由于这些吻合，10%会出现双胎输血综合征（TTTS），另外5%会出现双胎贫血多血症序列征（TAPS）。根据定义，MCDA双胎是单卵双胎，应该具有相同的遗传生长潜力。然而，每五对中就有一对出现明显的生长差异。出现结构异常的风险是单胎的两倍，而且通常只有一个胎儿受到影响。另一方面，非整倍体不太常见，但很可能同时影响到两个胎儿。最后，如果一个胎儿死亡，另一胎儿也可能死亡，或因急性失血进入死亡胎儿而遭受脑损伤。本文阐述了TTTS和TAPS、选择性胎儿生长受限（ sFGR）、不一致畸形和单一宫内死亡（sIUD）最新的病理生理、诊断和管理。 TTTS和TAPS 严重的羊水失衡是TTTS的特征，是MCDA双胎丢失和致残的最重要原因。因此， 所有MCDA双胎都应每两周接受一次超声检查，以及时发现TTTS。另一方面， TAPS的特点是由于红细胞的慢性转移而导致血红蛋白的严重失衡。因为TAPS可能会导致贫血供血儿死亡，常规的MCDA双胎评估还应包括两个胎儿的大脑中动脉收缩期峰值速度（MCA PSV）的测量。 病理生理 95%的MCDA胎盘有血管吻合，分为三种类型：动-静脉（AV）、动-动脉（AA）和静-静脉（VV）吻合。AV吻合可以在绒毛膜表面看到，来自一个胎儿的动脉与另一胎儿的静脉以“鼻对鼻”深入胎盘内。实际上AV通常在胎盘深处以非直接方式吻合，且仅单向流动。 与AV吻合相反，AA吻合是双胎动脉直接吻合。AA较为表浅、且双向流动，在胎盘表面形成直接交通，并起到一种灵活的AV吻合功能，允许双向流动。VV吻合也是表浅和双向，直接连接两个胎儿静脉。 MCDA胎盘由三部分组成：两部分分别属于每个胎儿，第三部分由AV吻合提供的共享部分。血管赤道位于脐带插入点的中间位置，是连接所有吻合的假想线。 大多数无并发症MCDA胎盘有几个AV吻合和一个AA吻合（图1）。只有20-25%的胎盘有VV吻合。由于单向流动，AV吻合可能会导致双胎间不平衡灌注，除非有双向AA吻合来补偿。而AA吻合是保护性的，VV吻合可能会增加TTTS和围产期胎儿丢失风险。 与无并发症MCDA胎盘相反，典型的TTTS和TAPS胎盘含有几个AV吻合，但缺乏AA吻合。TTTS和TAPS的吻合类型相似，但在TAPS中，吻合血管更细，数量也少。TTTS和TAPS可能都是输血失衡造成。然而，在TAPS中，微小的吻合血管只允许红细胞单向转移。相反，在TTTS中，由于较大的吻合和相当大的共享部分，受血儿可以抽取血液，并通过扩容和多尿掩盖其多血症，而供血儿则通过容量浓缩和少尿掩盖其贫血。在TTTS 中更广泛的吻合也促进了血管活性物质的转移，加剧了受血儿心脏功能障碍。 诊断 TTTS是一种超声诊断，有严格的界值来定义受血儿羊水过多（20周前最大羊水深度≥8cm，20周后≥10cm）和供血儿羊水过少（≤2cm）。在16-18周之前，较低的截止值≥6cm可能是合理的，因为受血儿较小尿量很低。 TTTS诊断很简单，只需测量每个胎儿最大羊水深度。需要注意的是，当供血儿被塌陷胎膜包裹附于宫壁时，会出现蚕茧征，可能会错误地提示两个羊膜囊中都有足够羊水（图2）。然而对鉴别诊断有帮助的是，供血儿羊膜囊中的少量羊水因为浓缩超声下表现为回声增强。 通常情况下，供血儿比受血儿要小，但生长不一致不是诊断的必要条件。脐带帆状附着增加了TTTS的风险，一般来说，供血儿存在帆状附着和较小胎盘份额。此外，即使胎盘被均匀分割，供血儿也常常因为营养物质的流失而体积较小。然而，如果受血儿存在脐带帆状附着和较小的胎盘，两胎儿也会出现生长相似，因为受血儿会得益于营养不均分配。 TTTS被分为五期（表）。然而，这一分期系统并不像癌症那样反映疾病进展，因为TTTS可以直接从I期发展为V期，而不经过II-III期和IV期。更有可能的是，这些分期代表了不同的疾病表现，I-II期反映的是孤立的输血失衡，预后较好。相反，III-IV期表示潜在的胎盘功能障碍、胎盘不均分配或严重失衡，预后较差。 TAPS可在出生前或出生后因红细胞通过微小吻合缓慢净转移而导致血红蛋白的严重差异而被诊断。出生前，诊断TAPS的标准是受血儿MCA PSV≤0.8倍MoM；供血儿≥1.5倍MoM。另外，MCA PSV差别≥1倍MoM也可诊断TAPS。供血儿胎盘部分呈高回声且增厚，而受血儿胎盘变薄呈低回声，也提示慢性不平衡输血。由于多血症，受血儿肝脏呈低回声伴明亮的肝静脉，这一特征被称为 '星空征'（图3）。TAPS分为五期（表）， 与TTTS相反，这一分期反映了疾病的进展。 与TTTS一样，由于营养物质的转移，供血儿往往比受血儿要小，但体型差异不是诊断的先决条件。在大约10%的病例中，TAPS伴有TTTS。如果遗漏小的吻合，3%的不完全胎儿镜激光凝固（FLC）手术也会发生TAPS。在这些医源性病例中，TAPS通常在激光凝固后1到4周后出现。 当血红蛋白相差至少8g/dL且有慢性输血不平衡证据时，如胎儿网织红细胞计数比值升高到1.7或在胎盘注射研究中发现一些微小吻合时，TAPS也可以在产后做出诊断。 管理 85%的TTTS发生在26周之前，此时还不适合分娩。如果不进行干预，胎儿死亡、流产或极早产率非常高。正如随机研究显示，16-26周的TTTS 最佳治疗方法是FLC阻断所有交通血管，同时在胎盘表面凝固一条完整分割线（图4）。FLC通过创建两个独立胎盘实体来解决TTTS病因。通过受血儿羊膜囊进行手术，并尽可能垂直于预估的胎盘赤道进入。首先凝固从供血儿到受血儿的AV吻合，然后凝固从受血儿到供血儿方向相反的AV吻合，最后凝固浅层的AA或VV吻合（如果存在的话）。然后将所有凝固点连接凝固成一条线形成胎盘赤道。最后，排出多余羊水。 经FLC手术后双胎均存活的几率约为60%，一胎存活率约为85%。双胎其一死亡通常发生在术后第一周内，且供血儿比受血儿更易死亡。脐动脉舒张末期血流缺失和静脉导管a波缺失或反向会增加双胎死亡风险。sFGR会增加供血儿死亡风险。15% 仍会发生双胎丢失，主要因为流产或极早产。只要宫颈较长，患者无症状，I期可期待管理，但60%最终仍需要FLC。在16周前和26周后，FLC是可行的，但手术难度高，在可存活期，必须权衡术后死亡风险和早产风险。 大约10%存活婴儿出现长期神经发育问题，这可能与TTTS或其他治疗有关。约有5%的胎儿产前即存在获得性脑损伤。仔细的产前神经超声检查和28周左右的胎儿大脑磁共振成像（MRI）可能有助于发现这些病变。早产仍然是长期损伤的另一关键因素，因为FLC后出生时的平均胎龄在32-33周之间。FLC之后第一个月内需要每周随访一次，此后每两周一次，以发现异常情况。应特别注意心脏功能和右室流出道梗阻迹象、大脑发育和罕见截肢现象。在无异常情况下，选择35-36周左右分娩似乎是合理的。如果无胎膜造口、两胎儿间隔膜完整也可以进行阴道分娩。 尽管FLC在过去35年里极大地改善了妊娠结局，但仍有改进余地。主要的挑战仍然是术后胎膜破裂和绒毛膜羊膜分离，特别是中孕期早期。此外，还需要采取干预措施来减少早产和长期损伤。另一个瓶颈是前置胎盘和有限的无胎盘区域，这一情况限制了手术干预的可行性。更小、更易操控器械、机器人辅助手术以及可能的非侵入性高聚焦超声可能会进一步改善结局。 尽管大多数TTTS病例都要进行FLC，但对于双胎其中之一畸形的病例，如果胎盘赤道不可及，或在父母要求下，通过脐带闭锁或射频消融行选择性减胎也是一种办法。对于30周后出现的罕见病例，在促肺成熟后行羊水减量或计划分娩也是合理选择。 TAPS可发生于任何妊娠阶段，甚至在早孕期，但大多数无并发症MCDA的自发性TAPS病例似乎都在26周后出现。通常，TAPS与新发的生长不一致同时出现在中孕期末和晚孕期早期。由于其典型表现，TAPS通常被误诊为TTTS。 目前，最佳处理方法尚未确定，主要取决于胎龄、疾病严重程度、技术问题、相关畸形，以及TAPS是自发还是在不完全FLC后医源造成。在16周之前，保守治疗似乎更可取，因为自发缓解的情况并不少见。随着胎盘生长，微小的吻合可能会自发闭合，分娩时吻合血管可消失。另外，轻度病例最好采取保守治疗，而FLC则适用于可存活前的严重病例。26周后，可采用单次或多次宫内输血（IUT），以延长孕周和使胎儿更为成熟。对于远离可生存的严重医源性TAPS，如果遗漏一些吻合血管，可以尝试重新进行激光凝固，并以选择性减胎作为备选方案。 总的来说，TAPS似乎比TTTS有更好的结局，特别是如果及时发现和治疗。然而，TAPS可能会导致贫血的供血儿死亡或脑损伤，以及受血儿血栓栓塞并发症及脑损伤。TTTS受血儿和供血儿神经受损风险相似，但在TAPS中，供血儿风险可能比受血儿高四倍（18%对3%）。另外，供血儿听力受损风险也有所增加。 sFGR 病理生理学 从遗传学角度来讲，MCDA双胎应该有相同的生长潜能。在TTTS和TAPS情况下，由于营养物质的转移可能会出现差异。然而，即使双胎之间输血平衡，当胎盘分配不均或一部分胎盘功能失常，双胎体格大小也可能不同--这种情况称为孤立sFGR。MCDA双胎的优点是，双胎之间的血液交换可能会帮助胎盘份额较小或功能不全胎儿。具有大型AA、AV 和VV吻合的血液交换，在胎盘份额不一致的情况下，由于血管吻合可减轻小胎盘胎儿的发育受限。 诊断 孤立sFGR只有在缺少TTTS或TAPS情况下才能被诊断。sFGR常常伴随着TTTS和TAPS，但TTTS 或TAPS的诊断总是优先于sFGR诊断。然而，只要双胎未分娩，sFGR的MCDA仍可发展为TTTS或TAPS，因此，只有在出生后才能明确诊断。最近提出的德尔菲共识定义，该定义对研究目的极为有用（表），但在日常实践中可能有些复杂。因此，以胎儿估重（EFW）相差≥20%作为截止值，以早期识别并加强随访而使胎儿获益。 根据小胎儿脐动脉多普勒，sFGR被分为I型，即舒张末期血流（EDF）存在；II型，即EDF持续缺失；III型，即EDF间歇性存在、缺失或反向的周期性变化。通常，较小胎儿的脐带为边缘或帆状附着，而较大胎儿脐带一般为中央性插入。 I型是最常见类型，发生在15%的MCDA双胎，结局良好，存活率为96%，分娩孕周一般在34-35周。I型胎盘有轻度分配不均，血管吻合模式与无并发症MCDA双胎相似。 II型比较少见，只发生在1.5%的MCDA双胎，但结局最差，只有55%的存活率，分娩孕周在30周左右。胎盘显示出中等程度分配不均，但通常吻合血管很小。II型可能是由于较小胎儿的胎盘孤立性功能障碍，很少或没有血液交换来帮助较小胎儿生长（图5）。在II型中，较小胎儿表现类似于发育受限的单胎胎儿，而且可以通过静脉导管a波缺失或反向来预测即将发生的死亡。Ⅲ型约在5%的MCDA双胎中发生。 Ⅲ型胎盘分割极不均匀，较小胎儿几乎没有单独份额，几乎完全依赖于较大胎儿的血液交换。通常情况下，有一个大的AA吻合，导致小胎儿脐动脉出现不同的模式（图6）。III型的结果通常较好，有85%的存活率，一般在32周左右出生，但有10%的病例可能会出现较小胎儿突然发生不可预测的死亡，其中一半病例，较大胎儿也会死亡。值得注意的是，脐动脉多普勒模式和分型在妊娠期间可能会发生变化，影响围产期结局统计。关于sFGR的长期结局目前没有数据统计，但生长受限是损伤的已知风险因素， 在III型中，较大胎儿可能更容易出现白质软化和脑瘫。 管理 目前没有随机研究来指导sFGR管理，唯一依据来自于回顾性观察性队列研究。I型病例有很好的预后，可以进行期待管理。如上所述，由于sFGR可能演变为TTTS或TAPS，而I型可能发展为II型或III型，所以仍需仔细监测。TTTS和进展到II型和III型都会降低生存率。对于没有较小胎儿即将死亡迹象的II型和III型，期待管理可能会带来最好结局。由于血管吻合不是病因，反而会减轻sFGR，所以不太可能像TTTS和TAPS那样采用FLC进行病因治疗，既往采用FLC治疗的sFGR病例，生存率只有20-50%左右。30%为较大胎儿死亡，70%为较小胎儿死亡，分娩时间在32周左右。FLC对sFGR来说是个挑战，因为缺乏羊水过多情况，而在III 型中，吻合血管较粗大。对于较小胎儿即将死亡的II型病例，选择性减胎可能比FLC更能保护大胎儿。选择性减胎会导致较小胎儿死亡，但较大胎儿约有90%存活，出生时间约为36-37周。尽管如此，对II-III型sFGR的咨询仍然具有挑战性，特别是在中孕期早期，因为很难预测围产期和长期结局。 对于I型病例，通常每1-2周进行一次超声检查，并计划在34-36周之间进行选择性分娩。对于II型和III型在存活前被诊断出来的病例，需要讨论期待管理、FLC和选择性减胎的结局。很少对sFGR进行FLC，只有在II型较小胎儿即将死亡情况下，父母反对选择性减胎或期待管理时，才会考虑行FLC。在II型和III型中，从28周开始CTG进行每日监测，并每两周进行一次超声扫描，在32至34周之间选择性分娩，通常采用剖宫产。 结构和染色体异常 病理生理学 由于胚胎分裂的致畸作用、胎盘分配不均和输血不平衡， MCDA双胎的结构异常是单胎的两倍。通常情况下，双胎只有一个受到影响。平均来说，在大约10对MCDA就有有一对会出现异常。双胎动脉反向灌注（TRAP）序列是MCDA双胎特有的异常现象，其中一个胎儿在胚胎早期死亡，幸存胎儿继续通过一个大的AA吻合将血液泵入其死亡胎儿体内，防止出现如双绒双胎中出现的双胎之一消失综合症（vanishing twin syndrome）。 染色体异常在MCDA双胎中似乎不太常见，因为在单绒状态下更难生存。MCDA双胎是单卵双胎，通常两个双胎都受到同样的影响。然而，单卵双胎可能因常见非整倍体，如21、13、18三体和45、X，以及微缺失、微重复而不一致。这些所谓的核型不一致单卵双胎发生机制可能是嵌合，即由于染色体的获得和丢失而具有不同染色体组成。另一种机制可能是胚胎嵌合，即双胎可能是双卵双胎，来自两个不同受精卵早期融合。 诊断 MCDA双胎在早孕期详细超声扫描可发现约一半的结构异常。不过由于生长不良或TTTS导致的继发异常只会在以后出现，因此，在整个孕期都要筛查大脑、心脏和任何其他后天性异常。另一方面，TRAPs在早孕期即可诊断，其特点是存在结构正常的泵血儿同时伴有严重异常、往往是水肿的无心胎块，在远离其脐带插入的胎盘中存在反向动脉血流。对于MCDA双胎，如早孕期发现其一胎儿死亡时，必须用彩色或脉冲多普勒排除TRAPs（图7）。 应通过双重羊穿排除核型不一致双胎，特别是只有一个胎儿表现为畸形时。绒穿结果异常可能会错失整倍体胎儿；相反，结果正常也可能会遗漏非整倍体胎儿。虽然基于少量数据，但无创产前检测（NIPT）的准确性似乎与单胎相似。然而，为排除核型不一致单绒双胎，NIPT阳性最好通过双羊膜腔穿刺来确认，除非两个胎儿在早孕期超声检查中显示一致的异常情况。 管理 不一致畸形可以通过期待或选择性减胎来处理。对于MCDA，选择性减胎比双绒双胎情况下的氯化钾或利多卡因注射具有更高的双胎死亡、流产和早产风险，因为这一复杂手术需要隔离健康胎儿的血液循环，以防止失血，需要较大的穿刺通道。对于威胁健康胎儿的异常，如TRAP、Ebstein畸形或45、X水肿或伴有II-III型sFGR或TTTS，可通过脐带凝固或胎儿射频消融进行选择性减胎，通常在羊膜-绒毛膜融合后15-16周开始。 这些手术可使80%的正常胎儿存活，同时也存在10%的流产风险，10%的极早产风险（24-28周），以及10%的过早产风险（28-32周）。对于不威胁健康胎儿的严重非致命疾病，如开放性脊柱裂或中脑导水管狭窄，在法律允许的情况下可以提供28周后的晚期选择减胎，这将避免流产和极早产风险。另外，对于预计会导致新生儿早期死亡的疾病，如双侧肾脏缺失，父母可以选择在出生后进行安慰护理，消除侵入性手术风险。 其一胎儿死亡(sIUD)--两胎儿血管交通 。约有4%的MCDA双胎在早孕期发生自发性sIUD。存活胎儿中，大约40%也会发生宫内胎儿的健康状况，如MCAPSV正常可排除中重度贫血。单胎死亡并非计划早产指征，因为只会增加早产问题。如果确诊贫血，宫内输血可改善存活胎儿状况，但不能防止任何脑损伤。由于缺血缺氧性脑损伤在数周后才会显现，因此应进行详细的神经超声随访，也可提供胎儿MRI检查。如果没有贫血迹象，而且脑部影像学检查较为满意，只要不发生极早产，预计结局较好。 总结 血管吻合是造成约15%的MCDA双胎输血不平衡（TTTS，TAPS）的原因。为了及时发现这些不平衡，所有的MCDA双胎都应每两周接受一次超声检查，以评估每个胎儿的羊水量和MCA PSV。目前，FLC是治疗TTTS的最佳措施，也可能是治疗严重中孕期TAPS的较好方法， 此类情况，阻断血管交通是一种病因治疗手段。 与TTTS和TAPS相反，孤立的sFGR不是由不平衡输血导致，而是由胎盘分配不均分割或功能障碍导致。在日常实践中，sFGR是指在缺乏TTTs或TAPS的情况下，EFW相差20%以上。在sFGR中，血管吻合经常发挥有益作用，支持胎盘份额较小胎儿生长。因此，吻合血管的FLC将降低小胎儿生存机会，在小胎儿即将死亡时，选择性减胎可以更好地保护大胎儿。 除了输血不平衡和sFGR，MCDA双胎的结构异常风险增加，但染色体异常风险比单胎低。详细的早孕期超声扫描可以发现大约一半的结构异常，并应发现所有TRAPs病例。在MCDA双胎中，NIPT似乎是一种可靠的染色体异常筛查方法，但异常结果最好通过双羊膜腔穿刺来确认，以诊断核型不一致MCDA双胎。如果其中一个胎儿存在严重异常，可采用选择性减胎，但比起双绒双胎减胎有更高的手术相关风险。最后，如果其中之一胎儿死亡，通过血管吻合急性失血可能会导致双胎均发生死亡或幸存胎儿脑损伤。 图1. a.：彩色染料注射脐带血管后的数字图像。胎盘来自一个无并发症单绒双胎，36周时阴道分娩，胎1脐带边缘插入（2430g），胎2偏心插入（2445g）。胎盘均匀分割，存在一个AA吻合和两个从胎1到胎2的AV吻合和一个从胎2到胎1的反向AV吻合。b.：1.a.中胎盘的X射线叠加图像，显示属于每个胎儿的两个区域以及由AV吻合的第三个共享部分。 图2.19周MCDA双胎并发TTTS，超声图像显示蚕茧征或吊床征。供血儿无羊水。 图3.a.：19周时TAPS胎盘超声图像，显示贫血供血儿厚的高回声部分，受血儿胎盘部分显示为薄的低回声部分；.供血儿大脑中动脉收缩峰值速度为52cm/秒；而受血儿为19cm/秒；受血儿肝脏呈'星空状'；胎儿镜激光凝固术，显示有几个细小吻合。
图7.16周时TRAP双胎的超声图像，存在反向灌注。
EDF：舒张末期血流；UA：脐动脉；DV：静脉导管；MCA PSV：大脑中动脉收缩期峰值速度；MoM：中位数倍数；PI：搏动指数 |
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来自： 青春飞扬dzc6gd > 《产科超声》
