一、起搏传导系统 传导系统组成:窦房结、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维。 二、心肌收缩原理 心肌收缩的基本过程:Ca2+激活肌凝蛋白分子头部与肌动蛋白相交部位之间的横桥。 心肌收缩性取决于:肌浆网Ca2+的转运,线粒体产生ATP和肌凝蛋白ATP酶活性的程度。 三、心排血量 心排血量CO:心室每分钟输出到周围循环的血量。CO=SV*HR。 每搏量SV:心室每搏输出的血量,是心室舒张末期容量和收缩末期容量之差。 心脏指数CI=CO/体表面积,成人约2.5-3.5L/(min.m2) 影响心排量的因素:静脉回心血量,外周血管阻力,周围组织需氧量,血容量,体位,呼吸方式,心率,心肌收缩性。主要因素:心率和每搏量。 1. 心率的调节 (1)交感神经:通过颈交感神经节(上中下星状神经节)和心胸加速神经(胸1-4); (2)副交感神经:迷走神经分布到窦房结和房室结; (3)静息状态副交感神经支配为主; (4)去神经支配,心脏固有节律,心率105bpm 2. 每搏量的调节 决定每搏量的因素:前负荷,后负荷,收缩性和心室壁异常活动。 (1)前负荷:受静脉系统容量,心室顺应性,胸内压,心包膜腔压,静脉张力等影响。以左心室舒张期末压力LVEDP表示。正常情况下,PAWP≈LRP(左房压)≈LVEDP (2)后负荷:左心室射血时,心肌壁所面临的应力。受心室容量,室壁厚度,外周血管阻力等影响。 (3)心肌收缩性:心肌固有的变力性,受细胞内钙离子浓度和心肌顺应性影响。反映心肌收缩性的指标:单位时间内心室压力的变化速率(dP/dt),射血时心肌纤维的平均缩短速率;心脏压力-容量环;力-速率曲线等。 (4)心排血量增加的原因:心率加快(不超过160bpm);左心室容量增加;回心血量增多;外周血管扩张;动静脉瘘;儿茶酚胺增加。 一、解剖 (1)构成:冠状动脉,心肌微循环和静脉回流。 (2)左右冠脉起源于主动脉根部瓣膜附近的主动脉窦。 (3)左主:前降支:供应左心室前壁和右心室;左旋支:分支至左心房、左室壁和后壁。 (4)右冠:窦房结、房室结和左心室后上壁;右冠后降支供应左右心室的后壁。 (5)55%的人窦房结血供来自右冠,45%的人来自左冠左旋支。 (6)心前静脉、心大静脉→右心房;心最小静脉→左右心室 二、生理 (1)心肌代谢增加主要依赖于迅速增加冠脉血流量进行代偿; (2)成人冠脉循环血流量为225ml/min,为心排量的4-5%; (3)收缩期,左心室冠脉血流为零;舒张早期,70-90%的冠脉血流进入心肌。 (4)无论收缩期或舒张期,冠脉血流都可进入右心室。 (5)冠脉发生闭塞时,心内膜下心肌容易引起缺血,形成心肌梗死。 三、冠脉循环的调节 (一)局部物质代谢:冠脉循环最重要的调节因素。 (1)冠脉窃血:冠脉狭窄引起损伤区组织释放的舒血管物质,首先作用于正常血管,因为狭窄血管已经达到扩张的极限。正常组织的冠脉血流相对增加,狭窄区域的血流反而下降。 (2)低氧,扩张冠脉,血管阻力下降。 (二)主动脉舒张压 冠状动脉灌注压在60-150mmHg时冠脉循环具有自动调节的功能。 (三)左心室舒张期末压LVEDP 冠脉灌注压CPP=主动脉舒张压DBP-左心室舒张期末压LVEDP (四)神经的调节 肾上腺素兴奋心脏α受体轻度收缩冠脉,影响小;兴奋β受体扩张冠脉,冠脉血流增加200%,同时增加心肌氧耗。 四、心肌的氧平衡 (1)心肌可以从冠状动脉血摄取约65%的氧; (2)冠状窦的血氧饱和度正常值为30%; (3)心脏的储备功能是通过冠脉血流的增加,以提供更多的氧; (4)增加心肌氧耗因素:心率加快;心室壁张力增强,前后负荷增加;心肌收缩性增加。 (5)心肌供氧减少原因:①冠脉血流减少②氧供减少:贫血、缺氧和2,3-DPG减少。 (6)心衰或心肌缺血,应用正性肌力药减少心机氧耗。 |
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