胆囊息肉图文超声

胆囊息肉是突出到管腔内的胆囊壁隆起 。它们是在腹部超声检查或胆囊切除术后偶然发现的，估计高达 9.5% 的患者 。胆囊息肉不能移动，也不会出现后部声影。它们可能是无柄的或有蒂的。胆囊息肉分为假性息肉和真性息肉 。假性息肉是良性的，包括胆固醇沉着症、胆固醇性息肉、炎性息肉和局限性腺肌瘤病。真正的胆囊息肉可以是良性或恶性的。良性息肉最常见的是腺瘤，而恶性息肉是腺癌和转移瘤。此外，还有罕见类型的良性和恶性真性胆囊息肉，例如间充质肿瘤和淋巴瘤。

胆囊解剖

胆囊是一个中空的梨形内脏，长约 7-10 厘米，宽约 2.5-3.5 厘米，壁薄而规则。它位于肝脏 IV 段和 V 段之间的胆囊窝，该区域没有内脏腹膜。胆囊由三部分组成：漏斗部、体部和底部，或底部（图1）。它的功能是储存一定体积的胆汁，通常为 30–50 ml。当食物进入小肠时，会释放一种叫做胆囊收缩素的激素，发出信号让胆囊收缩，并通过胆总管将胆汁分泌到小肠中。胆囊充当禁食期间积累胆汁的水库，饭后将胆汁倒入小肠的初始管道，以帮助消化过程，尤其是分解脂肪。根据几位作者的说法，胆囊壁厚的正常上限为 4 mm 。如果患者由于器官平滑肌收缩或某些病理原因（包括炎症、肿瘤和全身病理）而未禁食，则胆囊壁厚度可能会超过此限制。这些病理可以通过临床和影像学检查结果的综合评估来区分 。

图1超声图像描绘了胆囊的代表：漏斗部、身体和底部（白色箭头）

 超声提供了整个胆囊（漏斗部、身体和底部）的最佳表现。使用低频率的换能器示出了单个或胆囊壁的两层（图传统腹超声图像 2的a，b）。使用高频换能器的高分辨率超声 (HRUS) 描绘了三层胆囊壁，包括最里面的高回声层、中间的薄低回声层和最外面的高回声层。最内层对应于黏膜，呈线状，有回声，表面规则；中层对应于肌层，薄而略低回声；最外层对应器官的浆膜，呈线状、回声、规则（图 3）.

图2使用凸探头 (1–5 MHz)的常规经腹超声图像显示单层（白色箭头）。b使用凸探头 (1–5 MHz) 的常规经腹超声图像显示两层胆囊壁（白色箭头）

图 3使用高频换能器的线性探头可以更好地可视化胆囊壁层。图像描绘了三层胆囊壁，包括最里面的高回声层（白色箭头）、中间的薄低回声层（红色箭头）和最外面的高回声层（黄色箭头）

 

胆囊超声检查

胆泥的微细的析出物可以模拟胆囊壁息肉（图 4的A）。通过改变患者的位置来对胆囊进行动态超声检查是很有用的。当胆汁淤泥脱离壁时，息肉将保持固定（图 4 b）。胆囊超声检查应通过彩色和能量多普勒检查进行整合。使用彩色多普勒模式时，操作者应将机器设置为低PRF值并优化彩色增益，以评估以低流速为特征的胆囊壁小血管的流动。目前，超声机器配备了用于慢速血管流动的特定预设。

图 4a超声图像显示胆汁淤泥的精细沉积物，可能模拟胆囊壁息肉（白色箭头）。b通过改变患者的褥疮（绿色箭头）对胆囊进行动态超声检查很有用

新的超声技术

高分辨率超声 (HRUS) 在评估胆囊时基于低频和高频换能器。由于高频具有更好的分辨率，因此与传统的经腹超声检查相比，HRUS 可以更好地评估胆囊壁层并更准确地分析息肉的内部回声变化。尽管文献中的数据仍然有限，但 HRUS 似乎在评估胆囊癌和区分胆囊癌与腺肌瘤病方面取得了成功。

3D-US 是一种新兴的胆囊诊断评估方式。一项对 80 名胆囊息肉患者进行的研究表明，当应用 2D 和 3D 超声时，89% 的病例的诊断结果一致。然而，3D US 在检测小于 4 毫米的息肉时表现出较差的诊断性能 。

对比增强超声 (CEUS) 是一种很有前途的工具，可以提高胆囊疾病检测和评估的诊断准确性。沼田等人使用半乳糖棕榈酸对比注射液，通过分析肿瘤增强和迂曲型肿瘤血管的标准来评估息肉；该技术在诊断恶性病变方面的准确度为 91% 。其他研究显示了与病变大小相关的局限性，因为对大于 10 毫米的息肉进行诊断的准确性更高。

胆固醇病

胆固醇病是最常见的假息肉 。它是无症状的，可以被孤立或与胆结石有关。胆固醇病通常是在超声检查中偶然诊断出来的。这种情况是由脂质（甘油三酯、胆固醇前体和胆固醇酯）异常沉积到胆囊粘膜引起的。

在超声检查期间，胆固醇病表现为胆囊壁上的顶叶高回声单个或多个病灶，在 B 模式上产生彗尾伪影，在彩色多普勒检查中产生闪烁伪影。彗尾伪影是一种混响形式（图 5a）。在这个工件中，两个反射界面和随后的回波间隔很近。结果是由混响原理引起的伪影，但呈三角形、锥形 。闪烁在彩色多普勒超声伪影是由于超声波束的具有随机布置的，强反射介质，诸如胆固醇结晶或钙化（图构成的粗糙的声学接口的交互 5 b）中。

图 5一个超声图像描绘在胆囊体和漏斗部壁，产生关于B模式（白色箭头）彗星尾工件顶强回声多灶。b超声图像描绘了胆囊体上的顶叶高回声多灶性，在彩色多普勒检查中产生闪烁的伪影（黄色箭头）

胆固醇和炎症性息肉

胆固醇息肉代表胆固醇病的息肉样变体，其中沉积物产生孤立的或多发的胆固醇息肉，这些息肉附着在具有由充满脂质的巨噬细胞组成的脆弱的上皮蒂的下层粘膜上。这些息肉会脱落，导致类似于小胆结石引起的并发症。在超声检查中，胆固醇息肉通常表现为多个病变，均质、有蒂且小于 1 cm；息肉通常比肝实质更强回声（图 6的a，b）。

图 6a超声图像显示孤立性胆固醇息肉，均质，有蒂，无后部声影，小于 1 cm，比肝实质（白色箭头）更高回声。b超声图像显示两个胆固醇息肉，均质，有蒂，无后部声影，小于 1 cm，比肝实质高回声（白色箭头）

 炎性息肉是最不常见的假性息肉，约占胆囊息肉的 10%。它们是炎症反应的局部上皮增生，炎症细胞浸润，通常与慢性胆囊炎有关。在超声检查中，炎性息肉的特征通常是比肝实质具有更高的回声，并且是均质的、无蒂的或有蒂的（图 7），很难与胆固醇息肉区分开来。尽管已经描述了大于 1 cm 的炎性息肉，但它们的直径通常小于 10 mm。值得注意的是，大型炎性息肉可能与真正的胆囊息肉混淆 。

图 7超声图像显示炎性息肉（白色箭头），其回声比肝实质高，均质，有蒂，直径小于 10 mm

通常，胆固醇和炎性息肉之间的鉴别诊断是组织学的，因此，不常规使用 CEUS。这些病变在动脉期通常表现为均质的、轻微的高回声，并被正常组织包围 。

胆囊腺肌瘤病

胆囊腺肌瘤病 (GA) 是胆囊壁常见的良性病变，约占良性胆囊病变的 40% 。它是无症状的，在腹部超声检查中很少被诊断出来。胆囊腺肌瘤病的特征是与固有肌层增生相关的过度上皮增生，导致胆囊壁增厚。过度的上皮增殖导致下层肌肉层内的上皮折叠，随后形成上皮衬里的憩室袋，称为 Rokitansky-Aschoff 窦 (RAS) 。RAS 的含量由胆汁组成，随着时间的推移，胆汁可能会逐渐脱水，导致胆固醇结晶沉淀 。胆固醇晶体可能诱发慢性炎症反应，导致壁内营养不良性钙化的发展。GA 期间从未涉及浆膜 。

胆囊腺肌瘤病是一种良性改变，但可间接引起胆囊癌。这是由于胆囊壁的硬度导致晶体沉积，从而诱发胆石症，这是众所周知的胆囊癌风险因素。超声检查在监测 GA 方面非常有用，特别是没有胆石症或不必要的胆囊切除术的风险。胆囊腺肌瘤病的大小可能会随着时间的推移而增加，不能将这种变化本身视为恶性肿瘤的指标。在任何情况下，节段型 GA 患者都可以考虑手术选择，因为它与胆囊癌相关性更高，而弥漫性 GA 患者可能难以识别壁增厚内的肿瘤病灶 .

诊断 GA 的首选成像方式是超声。在超声中，RAS通常出现hypoanechoic，通常与强回声胆固醇结晶或钙化产生彗星尾混响伪像或在B模式图像声影和闪烁的彩色多普勒图像[工件沿观察到. 腺肌瘤病可以根据四个主要型态涉及胆囊：局部，节段性，环形的，并且扩散（图 8）。GA 的超声检测和表征表明，在区分 GA 与早期胆囊癌方面的准确度值范围为 91.5% 至 94.8% 。

图 8胆囊腺肌瘤病模式：a局部、b环状、c节段和d弥漫

局部型 GA 是最常见的模式，其中局灶性增厚通常在眼底。增厚以类似于息肉的方式进入管腔。RAS 通常表现为低回声或高回声胆固醇晶体或钙化和闪烁伪影（图 9a、b）。有时局部 GA 可以模拟息肉病变，在这些情况下，CEUS 可以增加 (RAS) 作为小的非增强空间的可视化程度，并显示胆囊壁的完整性 。

图 9a超声图像显示 GA 的局部类型为眼底局部增厚。增厚突入管腔，表现为低回声，高回声胆固醇晶体产生彗尾混响伪影（白色箭头）。b超声图像显示 GA 的局部类型为眼底局部增厚。增厚突入管腔并表现为低回声，高回声胆固醇晶体在彩色多普勒检查中产生闪烁的伪影（黄色箭头）

 节段性 GA 的特点是涉及胆囊壁的较大部分，通常是胃底和身体的远端三分之一。在超声检查中，受累部分表现为低回声，通常伴有高回声胆固醇晶体或钙化，产生彗尾混响伪影、声影或闪烁伪影。GA 未受累的部分保持其正常形状（图 10 a-c）。

图 10  a超声图像显示了一种节段性 GA，涉及胆囊壁的大部分、底部和身体的远端三分之一。患处表现为低回声（白色箭头），伴有高回声胆固醇晶体（黄色箭头）。b节段型 GA 的高回声胆固醇晶体在彩色多普勒检查中产生闪烁伪影（红色箭头）。c用多频线性探头（白色箭头）可视化的节段型 GA

 环状型应被视为节段性 GA 的亚型。环状 GA 的特征是胆囊壁呈环状环状增厚，通常涉及将胆囊腔分为两个独立隔室的中央部分。在超声检查期间，可以观察到圆周环状隔膜，通常在受影响的区域有胆汁淤泥和结石（图 11）。

图 11超声图像显示环状 GA，其特征是胆囊壁呈环状（白色箭头）周向增厚，通常涉及将胆囊管腔分为两个独立隔室的中央部分和受影响区域的胆汁淤泥（黄色箭头）

漫腺肌瘤病型的特点是增稠性和不规则性与胆固醇晶体或钙化沿整个胆囊壁（图 12 A-C）。

图 12a弥漫性腺肌瘤病类型的超声图像显示胆固醇结晶或钙化沿整个胆囊壁增厚和不规则，产生彗尾混响伪影（白色箭头）。b弥漫性腺肌瘤病类型的超声图像显示胆固醇结晶或钙化沿整个胆囊壁增厚和不规则，在彩色多普勒检查中产生闪烁的伪影（黄色箭头）。c弥漫性腺肌瘤病的超声图像显示增厚和不规则（红色箭头）

CEUS 仅用于鉴别诊断。主要发现包括完整且不均匀增强的胆囊壁，在动脉期和静脉期都有一些小的非增强区域（表示为 RAS）。周围组织正常，无浸润迹象 。

真正的胆囊息肉：腺瘤、癌和转移

胆囊腺瘤（也称为腺瘤性息肉）是一种真正的息肉，可以表现出癌前行为。腺瘤进展为腺癌的频率尚不清楚。胆囊腺瘤占超声诊断胆囊息肉的 10%。它习惯于独居，大小从 5 到 20 毫米不等，可以是无梗或有花序梗 。

胆囊腺瘤有四种组织学类型：幽门型、肠型、小窝型和胆道型。胆囊腺瘤的主要生长模式类似于结肠腺瘤：管状、乳头状（绒毛状）和管状乳头状（管状绒毛状）。管状型是最常见的，由幽门型或肠型腺体组成，但它可能表现出广泛的形态学模式，使组织学解释进一步复杂化。胆囊腺瘤通常无症状。它可能是由大腺瘤引起的胆囊管阻塞或相关症状性胆结石引起的症状 。在超声，胆囊腺瘤通常是单数均匀性息肉，常与肝实质，无梗等回声或有蒂（图 13 a）中，和病灶内血管点可存在于彩色多普勒调查。在 CEUS 上，它们通常在动脉期均匀高增强，在静脉期均匀增强。胆囊壁完好无损，周围组织正常，无浸润 。

图 13胆囊腺瘤的超声图像表现为单一的均质息肉，与肝实质等回声，无蒂.

 胆囊癌是胆道系统最常见的肿瘤，约占恶性肿瘤的 2-4%。它具有很高的死亡率，因为早期诊断很少见，并且由于缺乏症状，通常发生在疾病的晚期。它的诊断可能是在腹部超声检查中偶然发现的。腺癌是最常见的恶性组织学类型，约占病例的 90%。它通常与胆石症有关 (86%)，可能是由于胆囊壁的慢性刺激和炎症 。描述了三种胆囊癌模式：息肉、肿块和厚度模式。息肉模式最不常见，发生在 15-25% 的病例中。在超声检查中，它表现为向腔突出的息肉状顶叶病变，具有均匀或不均匀的回声结构（图 14）一种）。癌最常见的表现形式是实性肿块（约占病例的 45-65%）。在超声检查中，胆囊癌表现为不规则的肿块，边缘不规则，取代了胆囊。肿块通常占据并遮盖胆囊床。壁增厚模式约占病例的 20-30%。在超声检查期间，这种模式可以被发现为局灶性或弥漫性不对称壁增厚，通常> 10 mm 且不均匀且不规则。回波彩色多普勒检查通常提供的帮助很小。在回波彩色能量多普勒检查中，腺瘤不太可能从胆囊癌中脱颖而出，因为两者都与内部血管形成有关 。CEUS 通常在动脉期显示高度增强的病变，在静脉期（冲洗）变为低增强（图 14 b、c）；胆囊壁完整性的丧失和周围肝组织的浸润是高度提示恶性肿瘤的特征。

图 14a顶叶眼底病变向管腔突出，回声结构不均匀。b图像显示动脉期的超增强病变。c图像显示静脉期低增强

 肿瘤性息肉的超声特征包括大小大于 1 cm、单个小叶表面、血管核心、低回声息肉和低回声病灶。此外，HRUS 在识别肿瘤性息肉中的低回声病灶方面更准确，这是肿瘤性胆囊息肉的强预测因素。

 CEUS 对胆囊淤泥具有很高的准确性，有助于胆囊息肉、腺瘤和癌症的鉴别诊断；事实上，在这一系列的 105 个组织学评估的胆囊病变中，CEUS 在良恶性病变的鉴别诊断中分别表现出 94.1%、95.5 和 95.2% 的敏感性、特异性和准确性，因为所有的淤泥块在整个过程中都没有增强研究发现，息肉和腺瘤多呈动脉期均质高强化和静脉期等高强化，肿瘤通常在动脉期呈不均匀高强化，在静脉期迅速消退。特别是，CEUS 有助于提高直径大于但不小于 10 毫米的息肉的诊断准确性。

胆囊转移很少见，通常代表恶性肿瘤的晚期和末期。然而，在少数患者中，胆囊可能是第一个转移部位。恶性黑色素瘤、肾细胞癌、胃癌和肝细胞癌是最常见的导致胆囊转移的原发性恶性肿瘤。来自 Barella 等人进行的回顾性分析。胆囊转移表现为单个或多个息肉状病变突出到胆囊腔内。通常，胆囊息肉转移具有广泛的基础。它们的回声不强烈（低于通常在胆固醇和增生性息肉中看到的）。在某些情况下，会发现胆汁淤泥和小结石。结合管腔植被可以检测到轻微的壁画增厚。彩色多普勒分析是非特异性的；事实上，在某些情况下，我们可以检测到非信号，或者在其他情况下，存在单个中央血管蒂或多个点状或带状血流信号。当可定位时，频谱分析可以揭示动脉的、阻力相对较低的血流，这是一个非特异性发现。CEUS 可以证明病变血管化。通常，胆囊转移在动脉期呈现中度至强烈的对比增强，而在静脉期或多或少地迅速消失。在某些情况下，在实时 CEUS 中可以在增强的病变中心识别出细长的分支蒂；在微泡到达病灶的第一秒甚至更晚，这种增强的椎弓根都可以被感知到。有时，淤泥可以模拟胆囊壁病变（图 15a），因为它不会随着位置的变化而移动：这种情况被确定为肿瘤性胆汁淤泥 。超声造影显示不存在在所有阶段（图的tumefactive胆泥的增强的 15 b）中，具有100％敏感性和特异性。

图 15a超声图像显示可能模拟胆囊壁病变的肿瘤性胆汁淤泥。b CEUS 显示早期没有增强肿瘤胆汁淤泥

 息肉的鉴别诊断总结在表1中。

表格1 。

胆囊息肉的总结

超声检查的目标是识别假性息肉并识别潜在恶性的真息肉。近日，欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）、欧洲内窥镜手术和其他介入技术协会（EAES）、国际消化外科学会-欧洲联盟（EFISDS）和欧洲学会联合发布的指南Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (2017) 的一项研究指出，如果胆囊息肉呈高回声、多发、带蒂、小于 1 cm 且超声检查无生长迹象，则可能提示为良性假性息肉 。

一般来说，胆囊增厚患者的超声检查发现称为彗尾伪影（或彩色多普勒检查中的闪烁伪影）与良性胆囊疾病的存在有关，例如胆固醇沉着症和典型的腺肌瘤病，可以被认为是一个可靠的迹象良性胆囊疾病。有证据表明假性息肉，如胆固醇中毒相关的息肉和炎性息肉，往往比真正的息肉小 。如果胆囊息肉大于或等于 1 cm，建议进行胆囊切除术。

如果息肉小于 1 cm，则必须考虑以下危险因素：年龄 > 50、原发性硬化性胆管炎 (PSC) 病史、印度种族和无蒂息肉。胆结石和胆囊壁增厚是危险因素，但其意义尚未确定。如果有危险因素的患者胆囊息肉为 6-9 毫米，建议进行胆囊切除术。

如果胆囊息肉在没有危险因素的患者中为 6-9 毫米，建议在 6 个月、1 年和 5 年内每年进行一次超声随访。如果息肉小于或等于 5 毫米，但患者有危险因素，则提倡相同的行为。如果在超声随访期间胆囊息肉增加 2 毫米或更多，则可能提示恶性肿瘤，建议进行胆囊切除术 。