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颈椎病是临床常见病和多发病，其是颈椎间盘组织退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等），并出现与影像学改变相对应的临床表现的疾病。颈椎病根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、混合型及其他型。临床常用保守治疗方法有药物治疗、牵引治疗、手法治疗、热疗、运动疗法、光疗、中医针灸等，其中治疗药物主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类止痛药物、神经营养药物、肌肉松弛剂、脱水药物、糖皮质激素、抗抑郁药物、活血化瘀类中成药等，可缓解症状。《基于德尔菲法构建神经根型颈椎病保守治疗的专家共识》（2015年）中指出，急性疼痛短期内（3d）可使用糖皮质激素，同时配合脱水药物治疗；急性期内可使用糖皮质激素神经周围注射（选择神经根阻滞、经椎板或椎间孔硬膜外注射）；可常规给予非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；剧烈疼痛，其他治疗效果不佳时可使用阿片类止痛药物；可常规给予肌肉松弛剂；神经营养药物可作为辅助治疗；活血化瘀药物（内服或外用）可作为辅助治疗；慢性疼痛可使用曲马多缓解疼痛。《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗专家共识》（2021年）中指出，脊髓型颈椎病目前主要为对症治疗，疼痛明显者予NSAIDs；肢体麻木、紧束感予营养神经药物、神经脱水药物；肢体挛缩、肌肉紧张者予肌松药、镇静剂、血管活性药物等以缓解症状；急性期或术后者可配合类固醇药物治疗。 非甾体类抗炎药物（NSAIDs） 可抗炎、解热、镇痛、抗风湿、缓解局部骨赘刺激引起的炎症症状及减轻关节肿胀等，并通过降低颈部肌肉组织紧张度，解除局部炎症水肿等减轻神经的兴奋性，减少外界对颈椎的刺激因素，而缓解眩晕的症状，包括非选择性NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等）与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布、依托考昔等），可缓解颈椎病引起的疼痛、头晕等。 外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等，可经皮肤直接渗透，在疼痛组织局部浓度高，起效迅速，是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的用药，也可作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。 注意事项： 可引起胃肠道症状、肾功能损害及影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI），同时不要空腹服药，餐后用药可减少胃部不适。建议选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病，NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术。充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳、脑卒中或脑缺血发作史者慎用NSAIDs。 外用NSAIDs可见用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等，禁用于皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等时。 阿片类止痛药物 阿片类止痛药物通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ 阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而发挥镇痛作用，如强阿片类药物（包括吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、氢吗啡酮等）、弱阿片类药物（包括可待因、双氢可待因、曲马多等），主要用于中、重度疼痛治疗，并可有效缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏等，适于颈椎病剧烈疼痛，其他治疗效果不佳时。其中曲马多为弱的μ阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可用于轻度至中度疼痛，颈椎病慢性疼痛可使用曲马多缓解疼痛，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物，其能显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。 外用阿片类止痛药物如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等，适于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。 注意事项： 可引起恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，长期使用可能成瘾。曲马多与血清素药物如SSRIs、SNRIs、三环抗抑郁药物等同用时，有可能致5-羟色胺综合征，严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡。 神经营养药物 如维生素B类药物（如维生素B1、维生素B12）、甲钴胺等，可作为颈椎病的辅助治疗，适于肢体麻木、紧束感者，并对缓解神经痛有一定作用。 肌肉松弛剂 如乙哌立松、替扎尼定、环苯扎林、氯唑沙宗等，可缓解骨骼肌痉挛及骨骼肌的紧张、改善血液循环、减轻疼痛、改善睡眠，替扎尼定还有一定的镇静及降压作用，可用于颈椎病的治疗，能缓解症状，适于肢体挛缩、肌肉紧张者。 注意事项： 乙哌立松可引起消化道反应、口腔炎、肝肾功能异常、头晕、肌张力减退、颜面潮红等。禁用于严重肝肾功能障碍、伴有休克者。 替扎尼定可引起嗜睡/镇静、头晕、口干、胃肠道功能紊乱、低血压、肌痉挛程度或肌张力增加、肝肾损害等。禁用于联用强效CYP1A2抑制剂如氟伏沙明、环丙沙星者。 环苯扎林可引起消化道反应、肝功能异常、心动过速、低血压、嗜睡、震颤、肌张力亢进、肌肉抽搐、谵妄、耳鸣、视物模糊等。禁用于2周内服用过单胺氧化酶抑制剂者，及心肌梗死的急性恢复期、心律失常、心脏传导阻滞或充血性心力衰竭者、甲亢者。 氯唑沙宗可引起消化道症状、头晕、镇静、骨折、抗胆碱反应等。肝肾功能损害者慎用。 脱水药物 如甘露醇，可用于疼痛麻木症状较重，且有多个痛点或在急性期者，或肢体麻木、紧束感者。 注意事项： 可引起水电解质紊乱、血浆渗透压过高、急性肾功能障碍、渗透性肾病、颅内压反跳、高血糖性高渗状态、再出血等。禁用或慎用于合并肾功能损害或潜在性肾病；急性肺水肿或严重肺瘀血；充血性心力衰竭；低血压状态；急性肾小管坏死的无尿者；严重失水者；高容量负荷者。 糖皮质激素 可抗炎、止痛、消肿，其镇痛效果与NSAIDs相似，但其抗炎作用比NSAIDs疗效好，能高效抗炎和免疫抑制，并改善关节功能、促进炎性物质的吸收、减轻滑膜与关节囊的充血水肿、减少渗出、缓解红肿热、减轻积液、改善局部血液循环、松弛痉挛或挛缩的肌肉、减轻炎症引起的瘢痕和粘连等，且减轻对椎动脉与交感神经的压迫与刺激、改善内淋巴积水状态、调节免疫功能等，进而控制眩晕发作，可用于颈椎病的治疗，适于神经病理性疼痛、伴神经压迫症状及伴有炎症的疼痛等。《基于德尔菲法构建神经根型颈椎病保守治疗的专家共识》（2015年）中指出，神经根型颈椎病急性疼痛短期内（3d）可使用糖皮质激素，同时配合脱水药物治疗；急性期内可使用糖皮质激素神经周围注射。 注意事项： 可引起消化道反应、肌无力、高血糖、骨病变、精神行为异常、感染、低钾血症、肾上腺皮质机能衰退、戒断综合征等。大量长期使用易引发骨缺血坏死和硬膜外粘连，应慎用。 抗抑郁药物 如三环类抗抑郁药物（阿米替林等）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，文拉法辛、度洛西汀等），可镇痛，能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也可改善心情和睡眠，可用于慢性疼痛、神经病理性疼痛的治疗，尤其对颈椎病病程较长者必要时使用抗抑郁药物治疗。 注意事项： 可引起口干、便秘、视物模糊及心血管反应等。阿米替林有心脏毒性如窦性心动过速、心律失常、心室异位搏动增加、直立性低血压、心肌缺血甚至心源性猝死，有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用。度洛西汀禁止与单胺氧化酶抑制剂或5-羟色胺强化剂联用，因会出现中枢五羟色胺综合征。 活血化瘀类中成药 可用于颈椎病的治疗，需辨证用药。 参考文献： 1颈椎病牵引治疗专家共识[J].中国脊柱脊髓杂志,2020,30(12):1136-1138 2颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）[J].中华外科杂志,2018,56(6):401-402 3神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识[J].中华外科杂志,2015,53(11):812-814 4安徽省颈椎病分级诊疗指南（2016 版）[J].安徽医学,2017,38(9):1087-1094 5基于德尔菲法构建神经根型颈椎病保守治疗的专家共识[J].中华老年医学杂志, 2015,34(011):1195-1198 6应用改良Delphi法制定神经根型颈椎病治疗专家共识[J].中华骨科杂志,2015,35(9):890-895 7脊髓型颈椎病中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合学会,2021 8颈椎病诊治与康复指南（2010版）[J].中国康复医学会,2010 9骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40 10外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J].中国医学前沿杂志,2016,8(7):24-26 11中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286 12慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（2018）[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886 13肖红等.颈源性头痛临床诊疗:中国疼痛科专家共识解读[J].实用疼痛学杂志,2019,15(2)):83-86 14马拦等.颈源性头痛的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(6):87-88 15北京市癌症疼痛管理规范（2017年版）[J].中国疼痛医学杂志,2017,23(12):881-889 16老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(5):500-504 17带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(10):841-845 18陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:191,1133 19罗宇.脊髓型颈椎病的治疗进展[J].医学理论与实践,2013,26(16):2139 20甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识[J].中华医学杂志,2019,99(23):1763-1766 21临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日） 22膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）[J].中华关节外科杂志,2019,13(1):124-127 23药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2016:330-334 24糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28:增录2a-1-32 25神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-708 26带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-164 27糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565 |
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