【原】同时患有糖尿病、高血压和肾病，又不想做肾穿，如何明确诊断呢？

肾之正道 2022-09-05 发布于河北

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如果你因为体检或不适，去医院检查发现了肾脏病，只要没有禁忌症，医生都会建议做肾穿刺活检，以明确诊断。

肾穿刺检查主要有两个目的：

1.明确病理类型，而且肾穿刺是唯一的金标准。

2.根据病理表现指导治疗，判断预后。

但有相当一部分患者考虑到肾穿刺存在的风险而拒绝做肾穿刺，如果只是单纯的肾脏病变，诊断的范围要小一些，对治疗方案的制定影响也不是很大。但是如果同时患有糖尿病、高血压，在不做肾穿刺的情况下，如何判断是上述哪种原因导致的肾损伤呢？还是慢性肾炎合并了上述两种病症呢？

可以通过对患者病史的分析，及某些化验检查结果进行初步判断。

1.问发病经过

这个问题是针对病史比较明确的患者，患者很明确的知道自己是什么时间得的糖尿病，什么时间得的高血压，什么时间发现的尿蛋白、潜血。这样的人一般是坚持每年定期体检的，才明确的知道每种病的先后顺序。

如糖尿病已经10多年了，血糖控制的也不是很好，高血压才发现2年，现在又检查出来了肾脏问题，那么糖尿病肾病的可能性就大一些。

无论是糖尿病还是高血压导致的肾脏病变，一般至少都有5-10年以上的病史。如果才两三年的糖尿病或者高血压病史，一般不考虑是这两种原因导致的肾脏病。

2.看临床症状

如病因是糖尿病，那么除了肾脏病变，一般还伴随着糖尿病的周围血管和神经病变，如手脚冰凉、肢体末梢麻木感、间歇性跛行。

如病因是高血压，夜尿增多是它的特征性表现（需排除其他原因导致的夜尿增多），这里的夜尿增多指的是夜尿量增多，而不是次数。夜尿量达750ml以上或者超过白天的尿量称为夜尿增多。同时可能还伴随着高血压性的心脑血管病变。

3.尿常规

糖尿病肾病的尿蛋白量往往比较大，到第4期一般都是3+，24小时尿蛋白定量一般在3g以上，可达肾病综合征水平，尿红细胞阴性或量很少，尿比重正常。

高血压肾损伤的尿蛋白量比较少，一般不超过2+，24小时尿蛋白定量一般＜1.5g，尿红细胞阴性或量较少，尿比重明显降低＜1.015，甚至低于1.010。

慢性肾炎的尿蛋白范围较大，从小于1g的少量蛋白尿到大于3.5g的大量蛋白尿均可出现，尿红细胞比较明显，高倍视野下十几个到满视野不等，甚至有肉眼血尿，而糖尿病肾病和高血压肾损伤极少会出现肉眼血尿。

4.眼底镜检查

如果是糖尿病或者高血压导致的肾脏损伤，查眼底镜即可帮助鉴别。因为眼底微血管和肾小球毛细血管的粗细级别是一样的，血糖高或者血压高损伤了肾脏的血管，没理由不损伤同一级别的眼底血管吧。所以无论是糖尿病还是高血压导致的肾脏损伤，都是和眼底血管病变是同步的，肾穿不易做，但眼底镜检查却很简单，无创伤和痛苦，就像拍个胸片一样简单。

眼底镜检查显示的如果是糖尿病性视网膜病变，就支持糖尿病肾病的诊断，如果是高血压性视网膜病变，就支持高血压肾损伤。

如果眼底镜未显示糖尿病或高血压性质的病变，那么很可能就是慢性肾炎合并了糖尿病和高血压。

5.尿蛋白电泳

在第3条中讲了尿常规的区别，那么尿蛋白电泳就是更进一步的鉴别，尤其对尿蛋白量不大的情况最有意义。

尿蛋白电泳是将尿蛋白按分子量大小排序分组的一项检查。

如果结果显示尿蛋白主要为小分子量蛋白，则支持高血压肾损伤的诊断，因为高血压肾损伤早期时以肾小管间质损伤为主的，小分子量蛋白较多。而糖尿病和慢性肾炎的蛋白尿都是以中大分子蛋白为主的。