超声评估颈部VI区淋巴结需重视的几个切面

王淑敏 张丽 路易斯 

甲状腺癌合并淋巴结转移是临床中常碰到的问题。AJCC甲状腺癌淋巴结转移N分期：N1a：VI区淋巴结（气管前、气管旁、喉前淋巴结）；N1b：任何其他部位淋巴结或上纵隔淋巴结。从这个N分期可以看出VI区淋巴结是否转移对于甲状腺癌N分期很重要。

VI区淋巴结又称为中央区淋巴结，其范围为上至舌骨，下至胸骨切迹，两侧为颈动脉；VII区淋巴结的范围为胸骨切迹至无名静脉。颈动脉内侧为VI区淋巴结，颈动脉外侧为颈深静脉链。中央区淋巴结中甲状腺峡部上方的淋巴结(也称为Delphian淋巴结)及甲状腺下极两侧淋巴结更加丰富。甲状腺上极淋巴结分布较少。所以，VI区较重要的淋巴结是气管前、气管旁和喉前淋巴结。

有研究显示，侧颈部淋巴结超声检出的敏感性为94%，而中央区淋巴结检出的敏感性仅为53-55%。中央区淋巴结超声敏感性低主要是由于气管内气体和甲状腺等的干扰。另外，超声医生对气管及喉部超声解剖及声像图认识不足，也是该部位淋巴结检出敏感性低的原因。

显示口底、喉、气管、咽及食管这些含空气器官的切面，由于含有气体，超声医生一般少关注甚至忽视这些切面。其实这些切面中一部分，对于评估中央区淋巴结是重要的。

我们需重视以下几个切面。    

1)口底和舌切面：是舌骨上方的一个切面，可以显示颏舌肌，该肌肉属于舌肌，止于舌中线两侧。两侧同时收缩可以伸舌。

2)会厌切面：会厌为成对的粘膜样突出组织，位于舌底与会厌软骨之间。超声在舌骨下方有时可以显示会厌为两个短的明亮线。

3)会厌前脂肪切面：位于会厌前的脂肪和声带周围脂肪相延续。该切面其实非常重要，是声门上方肿瘤沿粘膜传播的重要切面。而该切面对于临床医生来说恰恰是检查的盲点。

4）声带及喉切面：在甲状软骨水平可以显示真假声带，假声带水平由于周围有声带前脂肪，所以回声较高，真声带是由肌肉形成。假声带与真声带之间的空腔是喉腔的第二部分，第三部分是声带与软骨环之间的空腔，假声带虽然不是真正的声带，但是能发出特殊的音效，产生声嘶力竭、恐怖、绝望的效果。

5）喉及气管纵切面：

甲状腺癌乳头状癌合并淋巴结转移的模式是阶梯式转移，首先转移到同侧气管食管旁沟、气管前，然后转移到同侧侧颈部和纵隔。至于一些特殊淋巴结转移模式，比如转移到对侧颈部和纵隔、以及跳跃式转移（即同侧VI区淋巴结无转移，而同侧侧颈部和纵隔淋巴结出现转移），这两种淋巴结转移模式其实不多见。

VI区淋巴结较重要的是气管前、气管旁和喉前淋巴结，气管食管旁沟是我们经常扫查的切面，可以显示气管旁淋巴结。但是气管前和喉前淋巴结常规扫查时可能忽略。而喉及气管纵切面，便于这些淋巴结的显示，该纵切面可以显示低回声气管软骨环和高回声的气管间韧带，在II-IV气管软管环前方为甲状腺峡部。气管由甲状腺下动脉供血，引流淋巴结为气管前和气管旁淋巴结。

虽然一些切面增补可能提高甲状腺癌淋巴结转移的检出率，但实际上超声对于评估VI区淋巴结是否转移还是敏感性不够。

VI区淋巴结的超声评估需要注意的问题:

1.如果能发现淋巴结内囊性改变或针尖样钙化，常常不需要再进行淋巴结的FNA，认为这两个征象对于判别淋巴结转移特异性较高。但是其前提是有经验的超声医生获得的诊断，所以超声检查的经验依赖性是诊断不可忽视的重要部分。

如下面病例甲状腺左叶乳头状癌，气管前淋巴结的微钙化可以提示VI区淋巴结转移，在常规横切面因为淋巴结靠近气管可能在扫查中被忽视，如果增补喉及气管纵切面可以更好显示该淋巴结。

2.对于其他一些征象比如淋巴结呈圆形，淋巴门结构显示不清等不是特异的征象，这类淋巴结超声判别是否存在转移是诊断的难点。

比如下面的病例，甲状腺左叶乳头状癌，气管前显示的淋巴结没有钙化及囊性变，但是淋巴结呈圆形，淋巴门结构显示不清，是否一定是异常淋巴结就不如上一病例淋巴结内存在钙化特异性高。

3.对于乳头状癌合并乔本氏甲状腺炎(HT)淋巴结的判别更是难上加难，HT常常合并淋巴结反应性增大。

是否存在淋巴结转移超声判别困难。幸运的是目前较多研究显示，乳头状癌合并HT淋巴结转移及腺外浸润发生率都较低。HT相关的自身免疫过程可以产生B细胞，T细胞和巨噬细胞，这些可能是保护机制，细胞毒T细胞可以破坏癌细胞。但是也有研究二者合并发生，并没有产生保护机制。

笔者认为乳头状癌合并HT是肿瘤与微环境的关系的一个非常有意思的话题，免疫过程与癌症的相关性研究可能未来改变我们很多对癌症的认识。是保护还是抑制可能相关的因素很多。

4.对于没有确定的淋巴结建议术前FNA及细针穿刺物洗脱液进行甲状腺球蛋白Tg测定。但这个问题有两个难点，对于位置深在及淋巴结较小超声监视下的FNA可能常常不能得到满意结果，Tg洗脱液在甲状腺腺体存在的情况下常常假阳性率高。

参考文献（略）