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致谢丁香园版主程先进老师提供病例 病例展示 
精彩讨论  离殇:
边缘模糊 中央低密度区考虑坏死，远心端壁较厚，不符合肿瘤生长、坏死方式，更符合炎性病变坏死
抗炎治疗脓液排除，病灶塌陷
边缘平直，空洞内壁光滑 常规考虑机化病脓肿形成 整体考虑的还是机化合并脓肿
你觉得是慢性增生性炎症急性发作、并脓肿形成有发热？有痰？包膜形成期，可以掩盖症状吧？还有考虑特殊疾病的么？陈旧病灶也可以癌变的吧，空洞形成，需要缺血、液化坏死、吸收 首先，我考虑慢性病程 mpr显示：病灶不规则，囊腔却规则，位于周边，而且症状一周，慢性病急性发作，肺癌可以排除的吧 晨读：考虑炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）并脓肿形成，请结合临床，建议穿刺。 雨后复斜阳: 肿块早期周边渗出。抗炎后渗出有吸收，肿块收缩，强化均匀，洞壁尚规则，胸膜无栽脏。支持lMT，OP，鉴别癌肉瘤 金豆: 晨读:机化性肺炎伴肺脓肿，鉴别腺癌。 Op伴脓肿有，IMT伴脓肿没听说过 不吝慷慨: 晨读：坏死物排出，形成空洞，首先考虑鳞癌，IMT进展不会那么快吧？鉴别op并脓肿 放射小白: 周末加餐病例，抗炎后病灶变小，支气管未见中断，首先还是考虑炎症性病变，肺鳞癌不除外。 曾强:周末病例考虑肉芽肿并坏死 doctor:丁香园周末版病例考虑OP并脓肿？鉴别鳞癌 仲夏: 晨读病例，中老年男性，咳血，右肺上叶不规则肿块，周围空泡、小结节、毛刺、（淋巴管水肿！）胸膜下积液、牵拉凹陷明显，肺门侧空洞坏死，增强轻度强化，首先考虑腺癌，鉴别 鳞癌，OP？ 一切∮随缘:考虑炎性病变，脓肿?OP?结核? 轩:晨读：考虑炎性病变，炎肌母？或者就是脓肿。 辉林狼:晨读：鳞癌＞脓肿 武当王也:结核坏死；慢性肺脓肿；鳞癌。感觉无法排序！都有支持点。如果是脓肿，那么咳脓血痰， 李珂 中国心胸影像联盟副总负责人: 晨读病例:男性，55岁，咳血一次就诊，实验室检查正常，右肺上叶后段软组织肿块，与前片比较病灶体积明显增大，形态不规则，中心密度减低，见脓肿形成，周围空泡及细毛刺形成，增强检查轻度不均匀强化方式，边界尚清晰。考虑: 鳞状上皮细胞癌>腺癌>IMT，鉴别诊断:机化性肺炎。 洪洪: 丁香园晨读病例，咯血一次，就诊发现右肺上叶后段软组织影，内部可见低密度减低区，边缘强化为主，厚薄不均，治疗后复查，边缘可见小空泡和毛刺征，冠状位和矢状位观察病灶边缘不规则，似乎缘着叶裂生长，有膨胀感，也有分叶。实验室检查没有异常，中年男性。还是先考虑肿瘤性病变＞炎症病变。腺癌＞鳞癌＞结核。 摘星空竹子: 丁香园周末病例：右肺上叶椭圆形软组织肿块，边缘尚清楚欠光滑，增强扫描边缘明显强化强化，中央坏死区边界清楚；抗炎两周后复查，病变略有缩小，边缘欠规则，可见“平直征”、“尖角征”及“U”征，病灶内坏死区边界清楚，近肺门侧支气管扩张，考虑机化性肺炎伴脓肿形成或慢性炎症，鉴别IMT、鳞癌。 WQB:考虑机化性肺炎或脓肿 黄高晓: 丁香园周末病例：中年男性，咯血1次。右肺上叶类椭圆形软组织肿块，病灶长轴与支气管平行，病灶边缘尚清楚欠光滑，内有低密度灶(坏死？血肿？)’偏肺门侧，延迟强化，抗炎病灶略缩小，边缘欠规则，可见“平直征”、“尖角征”及“U”征，病灶内坏死区边界清楚，病灶内有悬浮气体，进入病灶支气管未显影，近肺门侧支气管扩张，考虑良性病变:炎性肉芽肿性病变'放线菌？)>机化性肺炎 晨读病例病灶模糊边缘欠清，长毛棘，多灶性坏死，延迟强化，支气管彻底堵了，空洞壁有结节。考虑炎性肉芽肿也就是慢性脓包>恶性肿瘤(鳞癌) 脓包能否是血包。患者病前咯血，血块堵塞支气管，支气管扩张包裹形成，脓包缩小也许与治疗无关，查下纤支镜也许能确诊，但患者为何咯血？应该是我们同时是患者关心的问题。晨读病例低密度灶处，如果不是坏死，而是血肿，肺癌就可以了吧，第二张低密度灶处很符合扩张的支气管 徐百军: 晨读，自带原片提示病灶边缘模糊，整体由胸壁向肺门横向分布，病灶中心坏死区，边界清晰锐利，实性成分明显强化，整体看更倾向良性。本次复查，图像给的太小，影响观察，内部坏死物质大部分咳出，空洞形成，未见液平面，提示坏死物粘稠，或者凝固性坏死，洞壁依然较规则，但有些偏心；多幅图看纵隔肺门未见明确肿大淋巴结，侧胸壁胸膜凹陷，局部相邻胸膜增厚，胸膜下脂肪间隙增宽，病灶边缘模糊，磨玻璃影位于病灶远侧为主，由近及远逐渐变淡，叶间胸膜凹陷，提示收缩，叶间胸膜局部增厚，并见胸膜尾，病灶少许跨越叶裂，叶间胸膜未见种植结节；病灶周围多条细长毛刺；病灶周围后段支气管分支闭塞；冠位提示病灶依然是有外周向肺门横向分布；感觉右上叶支气管管壁略厚一点；增强扫描实性区明显不均匀强化，最主要的是病灶最外缘似乎更高强化。 综合考虑良性＞恶性，首先考虑炎性肉芽肿性疾病，结核第一考虑。鉴别诊断：不完全除外恶性，恶性里边，小细胞首先排除，单纯鳞癌也不好解释所有征象，腺癌更好说通，或者鳞腺癌。 永攀高峰: 晨读病历 中年男性 第一次ct可见明显肉芽肿性强化 第二次 可见病灶平直收缩 尖角 临近胸膜肥厚 胸膜牵拉 内见空洞形成 首先考虑肉芽肿性病变 放线菌？tb?炎性假瘤？ 周围:晨读病例考虑炎性病变并脓肿形成 燕儿:丁香园病例 考虑鳞癌，鉴别机化性肺炎，肺脓肿 明珠:晨读：右肺上叶软组织病变，内见空洞，病灶边界不清。考虑：肉芽肿性病变 冰峰焰霾: 晨读打卡病例 : 中年男性患者，咳血就诊，实验室检查正常，右肺上叶后段软组织肿块，形态不规则，肿块增大，中心密度减低，坏死空洞，洞壁结节不整齐，周围空泡，细毛刺，增强后不均匀强化，边界明显，考虑 : 恶性肿瘤 鳞癌可能？，鉴别 肉芽肿性炎（放线菌，tb）？。 暂远红尘:晨读考虑鳞癌，鉴别结核 海豚:右肺上叶占位，收缩明显，边缘平直，病灶中心坏死边界清楚，炎性>肿瘤，建议穿刺 你诺安好！便是晴天！:感染性病变，结核可能，鉴别腺癌 祎祎:中年男性，右肺上叶占位，边缘较平直，内见厚壁脓肿，见牛角征，2周后增大，考虑炎症，鉴别腺癌 刘悌:考虑肿瘤可能性大 滴水海:第一眼是机化性肺炎伴脓肿，抗炎治疗无效，那可能就是抗炎无效的病原菌所造成的脓肿，比如放线菌，其次链球菌 王静安阳地区医院CT: 定位，右肺上叶后段肿块，边界不清，边缘有分叶，与胸膜及肺裂有牵拉，肿块内部有坏死及空洞，洞内壁光整，增强扫描肿块呈现轻中度持续强化！纵膈4区有淋巴结略有肿大，增强扫描轻中度均匀性强化！胸膜牵拉处细节始终看的不是太清！肿块整体膨胀感较强，边界不清，炎性肉芽肿性病变可能！诊断，考虑IMT或者特殊病原菌感染脓肿！脓肿强化程度要更高一筹，本例强化程度不够，明显提示内部含有纤维成分较多，更倾向IMT！鉴别诊断，低分化腺癌，纵膈淋巴结转移早，肿块强化明显不均匀，不符合！鳞癌，坏死明显，不符合！ 云霄之锦:晨读：中年男性，咯血就诊，右肺上叶后段团块，中心有坏死，边缘有晕，抗炎治疗两周后病症有缩小，其内坏死物部分排出，周围多发索条，增强似渐进性强化，考虑慢性炎症并脓肿形成可能 楠:中年男性，有咯血，右肺上叶软组织团块，中心有坏死，增强边缘明显强化，抗炎治疗两周后病灶有缩小，考虑炎症并脓肿形成，鉴别鳞癌 蜡笔小星:机化性肺炎并脓肿形成可能。 晨曦微露:可见平直、尖角、弓形凹陷，抗炎两周略收缩，考虑IMT、OP 周宇元-九江学院附属医院影像科:周末晨读，考虑脑膜瘤，鉴别淋巴瘤。 冰柠雨露: 右肺上叶团片影，入院前病灶内较大坏死，边缘较规整，抗炎后略缩小吸收，较大坏死区成空洞，内壁较光整，另有小坏死区，病灶边缘有一少许呈分叶及小毛刺，病灶外侧胸膜增厚，略凹陷，叶间胸膜凹陷明显，实性部分呈持续强化。考虑炎症性病变。就是疑惑什么菌感染能两周的抗炎变化不大，倾向结核。 应该是渐进性强化，有小坏死区，多在近侧，所以考虑炎性病变 清风微微凉: 有考虑炎症的，有考虑鳞癌的 给了增强，为啥不用， 目测实性部分，峰值90以上，同意不？？边缘的实性组织，强化估计有100以上了 这个坏死内壁，有没有壁结节？ 没有！！是光整的 那没办法，就这条件了，只能目测了，靠眼睛了 边缘光整的坏死，没有壁结节+周围实性高强化+抗炎后范围减小===炎性 支持大家的理论 有坑，就没办法了 处理办法：继续抗炎，追查患者的生化，看看生化指标 继续抗炎+痰培养+血培养 复查CT病灶进一步减小，万事大吉！ 不减小，去排查结核Or鳞癌，支气管这时安排一个 平时工作，用薄层观察一下病灶前支气管壁，有没有腔内病灶，这个是鉴别鳞癌的关键点 鳞癌合并感染的几率很高的 重点也就这些了，再看看癌谱，毕竟血痰，要警惕鳞癌的可能性 咳血并不能直接指向恶性，抗菌素治疗有效，也是诊断炎性的有力佐证！ 前面也说了，需要警惕鳞癌，因为鳞癌最容易合并感染！咳血是很好的细菌培养基！ 结核也可以合并细菌感染 现在专科医院也不都是单抗结核，抗生素也是上。病灶减小不减小，吸收不吸收，要看周旋的晕，病灶吸收是周围向心性减小 空洞塌陷性减小是形态的改变+体积减小 高少:提问：咳血及病灶抗炎后稍缩小如何解析？ 刘祥: 炎症坏死壁是肉芽组织，强化较明显，这个强化好象淡了一点，癌是缺血坏死，强化较弱 影子: 从后面复查的图像看这个强化程度不算很高，算中度吧@刘祥重庆市丰都县人民医院放射科? 临床病史只有喀血，没有咳浓痰，厚壁空洞内壁不规则缺乏张力感吧。 首次肿块边缘的淡薄密度（晕征）治疗后复查消失也不一定是炎症，有可能是咳血导致，可能同抗炎无关呢 矢状位上似乎看到病变周围有阻塞性肺气肿，斜裂局部向前上方明显移位（受到病变牵拉），空洞或者空泡偏下部，不在中央。 三期增强目测病变实性部强化程度接近，大概是中度强化。接着继续完善实验室检查资料、前述无结果实验性短期治疗后再复查或者直接穿刺活检吧。 云飞扬:肺脓肿？鉴别肺癌 张瀚文:晨读病例:1.TB 2.腺癌 唐绍宏 通化市中心医院 感染科:
抗感染治疗2周，病灶缩小 病灶收缩状态，有脓疱征，炎症假瘤 病灶收缩，但周围没有纤维化伸出来，故不考虑放线菌 这种病灶，肯定不能给激素 考虑机化肺炎，没意义 时光清浅: 患者男性，55岁，咯血就诊。右肺上叶不规则肿块，中心坏死，增强边缘明显强化，可见平直征，U形征，治疗后病灶有缩小，考虑炎性病变 张程: 抗感染后稍缩小，考虑是肺脓肿可能；肺脓肿抗炎治疗有时需1两月，继续抗炎；还有，抗炎最好不是喹诺酮。 这是唐老师发的抗感染治疗2周的对比，感觉有效。当然从临床角度讲，完善经皮肺穿刺或者气管镜是必要的，可排除肿瘤 肺脓肿抗炎治疗后可稍微缩小，也可咯血；肺脓肿合并继发性机化性肺炎也可稍缩小：肺脓肿和机化性肺炎均可咯血；肺结核用了喹诺酮可稍缩小，可咯血。肺癌虽可咯血，但一般不缩小。 烟花雨落，谁染了谁的寂寞？: 空洞内壁凹凸不平，不规则，病灶外周相对较光滑，干净，从这一点鳞癌不能排除。 杨小红: 似见三层结构，中心坏死，中间高强化肉芽肿，空洞近肺门侧，考虑脓肿，鉴别鳞癌 谢磊:晨读考虑放线菌 必有路: 咯血病人的增强CT必要性，文章很好，希望大家学习并转发，日常工作常常遇到的 病例结果 穿刺病理结果：慢性炎症伴大量纤维组织增生。 这一例穿刺比较有意思，开始用18G穿刺针，“开了两次”没取到任何组织，从没遇到过这种情况，因为我们位置定的比较准确啊！后来索性换成用14G粗针，往外拔针芯的时候，拔了一点竟然卡住拔不动了，使劲拔出来后发现组织都卡在凹槽远端，十分密实，这可能和纤维组织比较丰富有关。 补充：
高少点评 （病例结果公布前高少的真实讨论记录，未作任何改动） 【病史特点】 1、 中老年男性。
图文编辑：吴丽丽 图文审核：秦红娟 马春燕 技术顾问：程先进 赵德利 END |
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