一文梳理：儿童原发性免疫性血小板减少症的诊疗

编者按：

免疫性血小板减少症（ITP）以前常被称为「特发性血小板减少性紫癜」，现在的命名不仅保留了大家熟悉的缩写「ITP」，同时体现了该病的免疫介导机制，并且考虑到部分患者可能没有紫癜或其他出血体征。

ITP 是一种获得性血小板减少症，由抗血小板抗原的自身抗体导致 ^[10]。

临床上，部分儿童 ITP 治疗仍然存在一些问题，比如以血小板作为治疗的唯一依据、长期使用糖皮质激素等。

今年新发布的《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021 版）》（下称「指南」）在 ITP 的分类、治疗原则等方面给出建议，笔者将结合资料详细为大家介绍 ITP 的诊疗知识点。

一、临床表现

ITP 通常表现为平素体健的儿童突发瘀点、瘀斑和/或出血；偶有患者是因其他情况行全血细胞计数时 (例如：术前检查或常规体检) 无意发现血小板减少。

二、ITP 分类（根据确诊后的时间长短）

• 新诊断 ITP——确诊后不超过 3 个月；

• 持续性 ITP——确诊后 3-12 个月；

• 慢性 ITP——确诊后 12 个月以上；

增加持续性 ITP 的分类，不再以急性的概念来分类。

三、诊断要点 ^[10]

• 至少  2 次血常规检查示血小板计数减少（<100×109/L），外周血涂片血细胞形态无明显异常；

• 脾脏一般不增大；

• 骨髓检查示巨核细胞增多或正常伴成熟障碍；

• 排除其他继发性血小板减少症。

四、出血分级

• 0 级：为无出血；

• 1 级为轻微、微量出血：有少量瘀点（总数 ≤ 100 个）和（或）≤ 5 个小瘀斑（直径 ≤ 3 cm），无黏膜出血；

• 2 级为轻度、少量出血：有较多瘀点（总数 >100 个）和（或）>5 个大瘀斑（直径 >3 cm），无黏膜出血；

• 3 级为中度、中量出血：有明显的黏膜出血，影响生活；

• 4 级为重度、严重出血：黏膜出血导致血红蛋白下降幅度 >20 g/L，或怀疑有内脏出血。

五、治疗

总体原则 ^[1,2,10]

• 儿童 ITP 有自限性，新诊断 ITP 患儿的治疗取决于出血严重程度、血小板减少程度以及其他危险因素。

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指南推荐将 ITP 患儿血小板计数作为治疗决策的次要考虑因素，而将出血表现和生活是否受到疾病干扰作为主要考虑因素

ITP 患儿血小板计数下降程度和出血严重程度并非一致，且严重出血发生率较低，约为 9.5%、其中颅内出血率仅为 0.1%～0.4%；国际多中心数据显示，发生 ITP 时多数患儿血小板计数 <20×10⁹/L，但无或轻度出血却占到 80% 以上。因此出血程度是开展治疗决策的主要依据。

• 根据各患儿的特点，初始管理可选择「随诊观察」或药物干预。
  
  
• 没有重度出血并发症时，即仅有皮肤出血表现时，ITP 患儿大多可在门诊治疗。

一线治疗

1、致命性出血 ^[7,8]：

发生致命性出血时需要立即干预，如 ICH、胃肠道出血伴血流动力学不稳定、肺出血伴心肺功能损害。联合应用以下所有治疗。

（1）血小板输注——剂量为 10-30 mL/kg，随后通常持续输注。输注后应在 10-20 分钟内立即评估血小板计数。此后一定要频繁地连续测定血小板，以确保患者维持能止血的血小板计数水平，以及指导其他治疗。ITP 患者的血小板破坏很快，因此需要输注大于正常剂量的血小板。

（2）甲泼尼龙-静脉给予 30 mg/(kg·d)，最大剂量 1 g，持续 3-4 天。

（3）静脉用免疫球蛋白——静脉用免疫球蛋白 (IVIG)，1 g/(kg·d)，持续 1-3 天；

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备注 ^[5,6]：此外，临床中常给予大剂量血小板生成素受体激动剂，由于急症患者可能不能耐受口服药物，所以通常选用罗米司亭。虽然该药对急性出血事件几乎没有作用，通常要延迟 5-7 日才有效，但它可增强和延长急性出血后数日内的血小板反应，从而降低再出血风险。但这并不是标准方法。

2、非致命性重度出血：

需要立即处理但不致命的重度黏膜出血或疑似内出血，如胃肠道出血但血流动力学稳定、肺出血无心肺功能受损、长时间重度鼻出血以及肌肉或关节出血，治疗与上述致命性出血类似，但具有不同之处主要是以下几点：

（1）通常不需要输注血小板；

（2）与糖皮质激素相比，建议优先选择 IVIG 开展紧急治疗；

（3）IVIG 首剂 0.8～1.0 g/kg，如次日复查血小板计数 <50×10⁹/L，则再用 1 次，剂量同前；如次日复查血小板计数 ≥ 50×109/L，则停用；

（4）如选择糖皮质激素紧急治疗，与常规剂量相比，建议选择大剂量糖皮质激素治疗 ^[7,8,9]；

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备注：具体药物用法用量：大剂量糖皮质激素治疗是指地塞米松 0.6 mg/（kg·d），最大 40 mg/d，连用 4 d，骤停；在病情偏重（偏向 4 级出血）时可选择甲泼尼龙冲击治疗 ［最大 30 mg/（kg·d），总量不超过 1 g/d］，连用 3～7 d 后酌情减量，总疗程 <6 周；

（5）如出血情况偏重（偏向 4 级出血），建议大剂量糖皮质激素与 IVIG 联合使用，可迅速提升血小板计数、更快控制出血。

备注 ^[3,4]：与致命性出血一样，我们也常给予单剂血小板生成素受体激动剂 (如罗米司亭)，以升高血小板反应。（备注：紧急状况下，我们通常给予大剂量，即 10 μg/kg）

3、0～2 级出血但生活受到疾病干扰时：

首选短疗程、中效糖皮质激素治疗。

泼尼松或甲泼尼龙 3～4 mg/（kg·d），最大 120 mg/d，应用 4～7 d 骤停；

泼尼松或甲泼尼龙 1～2 mg/（kg·d），最大 60 mg/d，应用 7～14 d 后酌情减量，总疗程 <6 周；

4、0～2 级出血生活不受干扰时：

建议密切观察随访，如血小板计数 <20×109/L，考虑出血风险增加，建议开始治疗。

二线治疗 ^[3,4,5,6]

对于一线治疗不能充分控制症状和风险的慢性 ITP 患者，以及仍依赖糖皮质激素治疗来控制症状的慢性 ITP 患者，二线治疗选择包括利妥昔单抗、促血小板生成类药物 (艾曲波帕、罗米司亭) 和脾切除。有时用于需要长期免疫抑制患者的其他药物包括硫唑嘌呤、6-MP 或 MM 等 。

脾切除：小部分慢性 ITP 患者有临床上显著且通常为重度的持续性血小板减少、伴出血症状并需要反复或持续药物干预，适合进行脾切除。尽管脾切除对大部分患者有效，但也有相当大的风险，尤其是极重度脓毒症。非常年幼的患者 (<5 岁) 的脓毒症风险尤其高，应尽量避免行脾切除。