糖皮质激素

        糖皮质激素（glucocorticoid，GC）是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素（皮质醇，cortisol），具有调节三大物质（糖、蛋白质、脂肪）代谢、维持水电解平衡的生理功效，大剂量使用还具有抗炎、抑制免疫、抗毒（素）、抗休克等多重药理作用，是目前临床应用最广范、最有效的非特异性抗炎药物和免疫抑制剂，也是机体应激反应最重要的调节激素。

      内源性糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性的特点，早上6〜8时血中皮质醇水平最高，以后逐渐下降，午夜0〜2时最低，3〜5时又开始上升，至8时又达高峰，之后又开始逐渐下降，如此周而复始。正常人的肾上腺每天大约会分泌10～20mg皮质醇（氢化可的松），在应激状态下，皮质醇的分泌量可增至平常基础水平的10倍左右。

       糖皮质激素有很多分类方法，按照来源不同，糖皮质激素可分为天然（内源性）和人工合成；按照作用途径不同，可分为口服、注射、吸入、外用；按作用维持时间长短不同，分为短效、中效和长效，现分别介绍如下：

1.短效糖皮质激素：作用持续时间是8～12小时，主要包括氢化可的松（皮质醇）和可的松。短效糖皮质激素作用时间短，保钠、排钾、水潴留等盐皮质激素活性作用较强，抗炎效力弱，对血糖影响很小，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制作用较轻，作用状态与生理状态较为接近，临床上一般用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。但若长期过量服用，可导致水钠潴留及低血钾，另外，由于其抗炎作用较弱，因此，不适合治疗慢性自身免疫性疾病。氢化可的松具有生理活性，而可的松没有生理活性，必须进过肝脏转化为氢化可的松才具备生理活性，因此，肝功能不全患者候应当选用氢化可的松。

2.中效糖皮质激素:作用的持续时间是12～36个小时，主要包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙、氢化泼尼松）、甲泼尼龙（ 又称“甲基强的松龙”、“甲强龙”、美卓乐）、曲安西龙（去炎松）。中效糖皮质激素的水钠潴留作用比短效轻，抗炎效力较强，对HPA轴的抑制作用介于短效和长效之间，长期应用相对比较安全，主要用于一些自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等）及过敏性疾病（如支气管哮喘）的长期治疗。其中，甲强龙是唯一可应用于冲击疗法的激素药物。需要提醒的是，泼尼松需要在肝脏转化为泼尼松龙才会发挥生理作用，故肝功能不好的患者应直接选用泼尼松龙或甲泼尼龙。

3.长效糖皮质激素:作用持续时间长达36～54个小时，包括地塞米松（氟美松，有片剂和针剂）和倍他米松。长效糖皮质激素几乎没有水钠潴留作用，抗炎作用最强（是氢化可的松的25倍），但对“下丘脑—垂体—肾上腺（HPA）轴”的抑制也是最强，升血糖作用最明显，因此，只能短期使用（如抗过敏），不适合长期治疗。目前，国家已经基本不允许用这类药物治疗慢性自身免疫性疾病，主要是用于一些内分泌疾病的功能试验（如用于诊断库欣综合征的大、小地塞米松抑制试验）当中。

糖皮质激素按照作用时间不同可分为短、中、长三类，类别不同，生理效应也不一样。

抗炎作用：长效GC＞中效GC＞短效GC；

免疫抑制：长效GC＞中效GC＞短效GC；

对HPA轴的抑制：长效GC＞中效GC＞短效GC；

升糖作用：长效GC＞中效GC＞短效GC；

理盐作用（保钠排钾）：短效GC＞中效GC＞长效GC。

激素的正确给药时间：给药应尽可能符合激素的生理分泌规律。如果是采取将全天的药量一次顿服，一般是定在早晨8点，餐后服用，这样既可减少对自身肾上腺皮质功能的抑制，同时又可减少药物对胃肠道的刺激；如果是采取分次给药，一般是早上8点服全天总量的2/3，下午4点服全天总量的1/3，以更好地模拟人体激素的生理分泌规律。

口服激素的换算关系一般是一片对一片，即可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=泼尼松龙5mg=甲泼尼龙4mg=曲安奈德4mg=倍他米松0.75mg=地塞米松0.75mg=氯地米松0.5mg。

激素的减量一般应遵循“先快后慢”、“先大后小”的原则。例如，强的松初始治疗剂量为60mg/d, 可直接减量至40mg/d，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg, 当剂量接近生理剂量时，即泼尼松5～10mg/d时，减药速度越要慢，以防原发病复发和肾上腺皮质功能减低。

糖皮质激素是把双刃剑，如果应用不当，尤其是长期大剂量使用，可引起糖代谢紊乱、骨质疏松及股骨头坏死、消化道溃疡出血、水电解质紊乱、精神异常、类库欣综合征症状，并显著增加感染的风险。因此，一定要注意科学合理地使用。下列情况慎用或禁用：

1）活动性消化性溃疡；2）严重的精神病史或癫痫病史；3）严重的高血压（没控制之前）；4）重度骨质疏松；5）未能用抗菌药物控制的病毒、细菌和霉菌感染。

长期大量应用激素期间，应定期检查以下项目：血糖、血压、血脂、电解质、大便隐血、骨密度及眼科检查等。原有糖尿病的患者更应加强血糖监测；小儿应定期监测生长发育情况；眼科检查观察是否有白内障、青光眼或眼部感染的发生；骨密度检查看看有无类固醇性骨质疏松。

总之，短效、中效和长效糖皮质激素除了作用时间不同，在药效特性、副作用以及临床适应症也各有侧重。临床上，需要结合具体病症以及不同激素的特点，合理选用。