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临床工作中我们常常会碰到许多疑难杂症，但个人感觉其实有很多可能是我们不够用心，还有就是思维太懒，常常前面专家怎么诊断，我就跟着走。另外就是我们不爱读书，对很多事情不爱探究不爱深入，好象明白其实一点不懂。而且现在普遍存在重高技术轻基本功的现象。下面一例是误诊三年，且在省城各大医院都看过，都给其判死刑。在一个冬天周末门诊他因为气急再次来到我院，当时我在病房值班，接到门诊医生的一个电话，说有一个诊断限制性心肌病的患者目前有双侧胸腔积液，由于心内科病床已满，要求住呼吸科先抽水。以前没见过限制性心肌病，本着长见识的想法，我就收下了。但一见到这个病人，翻开他那厚厚的本子，我的脑海里蓦地想起几年前在《新医学》杂志上看到的病例。 患者，男，52岁。反复双下肢水肿三年，进行性气急三月余。三年前出现两侧脚踝水肿，未予以重视。两年前因心悸、胸闷至A院就诊，心电图显示房扑，心彩超示“左房右房增大”，腹部B超示“肝脾肿大，少量腹水”,胸片示“右侧中量胸腔积液”，诊断“限制性心肌病，右侧胸腔积液”。在该院行右侧胸腔穿刺抽液术一次（具体结果不详），之后胸水消失。相隔一月后在该院行射频消融术治疗房扑，但术后一月房扑再度出现。长期服用利尿剂控制症状。三个月前腹胀及进行性呼吸困难，咳嗽频繁，夜间阵发性呼吸困难。一周前发现双下肢明显肿胀，体重在两周内增加近六公斤。至本院就诊，胸片提示两侧胸腔积液收治。 查体：血压106/80mmHg，脉搏106次/min，端坐位，颈静脉怒张，右中下肺及左下肺叩实音，呼吸音消失，双下肺细湿啰音;心界扩大，心尖搏动消失，HR112次/min，心音遥远，心律不齐，无心包摩擦音。脉搏短拙。腹膨隆，肝右肋下3cm,，质韧，肝颈回流征（+），脾肋下3cm，质韧，无压痛，移动性浊音可疑阳性。双下肢重度压陷性水肿。入院后检查：胸部CT示心包不规则明显增厚，两侧胸腔积液（右侧中至大量、左侧少量）。腹部B超：肝脾肿大，肝中静脉扩张，腹腔少量积液。心脏彩超示双心房增大（右房横径4.9cm, 左房横径3.8cm），两心室腔无增大；二尖瓣细，前叶双峰，后叶逆向，室间隔不厚，与左室后壁运动逆向，未见室壁节段性运动异常；心包层明显增厚，脏层厚约0.6cm,壁层厚约0.6cm,心包腔内少许液性暗区；心室腔中下段明显舒张受限，EF50%。心电图示肢导联低电压，房扑。 缩窄性心包炎在临床上并不少见，但由于其发病隐袭，常常容易与限制性心肌病以及肝硬化混淆。本病例早期反复双下肢水肿，在检查时发现肝肿大未引起医生注意。其实肝肿大和下肢水肿是本病早期表现，可能由于心包粘连部位以心包下方肝静脉进入下腔静脉附近处最为明显，由此肝中央静脉扩张，同时因腹部淋巴回流受阻，使水分易于在腹腔内潴留。另外患者几次心超显示两心房增大，未能认真分析原因，在房扑药物治疗无效的情况下就进行射频消融术治疗房扑，而治疗失败后又未能及时总结。两心房增大是早期本病的特征性表现，是由于房室沟处心包缩窄所致。 本病例病程经过较为典型，但误诊长达两年余。其原因有：（1）前面多次行心脏彩超检查均未发现心包膜增厚，是误诊主要原因。造成这一结果与临床医师与超声医师未充分沟通、超声医师在检查时经验不足、检查不细致有关。（2）对临床上已出现的肝脾肿大和胸腔积液，缺乏将各个临床表现相互联系，用一原论进行解释；而是将各个脏器分隔开来，孤立地认识和暂时解决，结果只能是治标不治本。（3）对检查结果缺乏合理细致的分析，这表现在未认真分析患者房扑的成因，因此我们认为目前心内科医生过于热衷介入治疗的现实情况下，仍要强调基本功的训练。 缩窄性心包炎和限制性心肌病在临床表现上有些类似之处，心彩超是鉴别两者的最简便经济的无创检查，但由于目前缩窄性心包炎尚无公认的超声心动图诊断标准，且由于超声识别心包增厚容易有主观偏见的成分，可造成错误的判断。因此详细体检及询问病史有助于提高对本病的认识。 |
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