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有些慢性疾病仿佛是一场马拉松比赛，在当局者想当然地认为某某症状只不过是其中的并发症之时，需要有旁观者来解局。一种疾病有时会如同孙悟空般有七十二变，只有了解了一种疾病在不同时期会以不同的面目出现，不论它如何变化，我们都能用火眼金睛识别它。 某天我恰巧到内分泌科会诊，这时小黄和我打招呼：“我们这儿来了个糖尿病患者，还合并哮喘，要不给我们看一下。” 我笑道：“那先介绍下病史吧。” 小黄说：“患者，65岁女性，因'发现血糖升高20年，双下肢疼痛2月’入院。20年前体检发现血糖升高，空腹血糖6.3 mmol/L，无口干多饮多尿消瘦这此症状，自己一直通过饮食运动生活方式治疗，未用药物治疗。2月前出现双下肢麻木疼痛，1月前血糖偏高，空腹血糖8.8 mmol/L，开始口服“二甲双胍500 mg QD”降糖，1周前出现右下肢麻木、疼痛，现在以'2型糖尿病伴周围神经病变’收住入院。患者近一月来体重减轻2.5 kg。” 我问道：“那哮喘病史和治疗情况如何？” 小黄说：“哮喘病史50年，但症状反反复复，治疗也不是很规则，舒利迭吸入治疗3年，但这一年来控制不好，还加用了强的松1片QD。另外患者既往还有高血压病史30年，最高150/98 mmHg，口服安搏维降压，血压控制可。” 我问道：“体检有什么阳性发现？” 体检发现多项异常，问题多多小黄说：“患者生命体征平稳，肺部听诊没有罗音，心律不齐但没有杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，小腿腓肠肌压痛，双足背动脉搏动减弱。” 我好奇道：“患者血糖控制情况如何？” 小黄说：“奇就奇怪在如果是糖尿病引起的周围神经炎，通常血糖控制不好，但这位患者做糖耐量试验血糖波动幅度不大（餐后1.0小时血糖9.70 mmol/L，餐后2.0小时血糖11.57 mmol/L）。” 我继续问道：“其他化验、检查结果有什么异常的吗？” 小黄说道：“我就说说异常的吧，血常规中白细胞14.6×109/L，中性粒细胞38.0%，嗜酸性粒细胞44.7%；血沉62mm/h，白蛋白32.8 g/L，免疫球蛋白G 22.8 g/L；其他肿瘤指标、甲状腺功能、尿肾功能都是正常的。心脏超声检查结果'左心扩大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室收缩功能略减低（EF48%），左室舒张功能减退，心包腔少量积液，心律不齐。’胸部CT平扫检查结果'两肺下叶斑片状渗出影，两侧胸腔积液。’头颅CT平扫'两侧筛窦、额窦炎’。” 我一听头就大了：“看来问题还不少，我们还是看一下病人吧。” 看完病人后，我打开电脑查看体温单，入院第三天开始有低热，小黄说：“患者发热，胸部CT有渗出影，初步考虑是肺炎，现在正在用抗生素治疗，但似乎效果不理想。” 我说道：“刚才我问过患者说半年前也有过肺炎，另外你们忽略了患者还有过敏性鼻炎的病史，但要解开患者的谜题要把关注点放在嗜酸细胞增多上。” 小黄说：“哮喘和鼻炎的患者本身不就会嗜酸细胞增多吗？” 我说道：“哮喘患者嗜酸细胞的确可以增高，但幅度通常不大，而本患者在服用激素的情况下还如此高不好解释，这是其一；患者的哮喘这么多年但极不规律，中间有多年没有发作，近几年发作吸入治疗却控制不住，背后必要原因，这是其二；35岁就患上高血压，而其家族中并没有高血压的家族史，而且30年的高血压却没有明显的肾脏损害，这是其三；患者血糖控制尚可没有剧烈波动的情况下短期内却出现不对称的下肢疼痛，这是其四。这四点就说明我们不能孤立地分别诊断，而可能是系统性的疾病。” 小黄说：“心超示左心扩大，射血分数下降是不是高血压所致的呢？” 我说：“不符合的是患者平素血压控制良好，怎么会引起左心扩大，而且同时存在收缩和舒张功能减退，这不好解释。” 小黄苦笑道：“那这到底是什么病呢？” 我想了一会，说道：“如果将患者这些临床表现凑到一块，考虑一个病叫变应性肉芽肿性血管炎。首先绝大多数患者都有哮喘或者过敏性鼻炎的病史，而有的是首发症状，一般在哮喘发作后10年才开始累及全身器官；其次这类患者的胸片有浸润性改变，且这种改变具有游走性和易变性；第三是患者的腓肠肌有痉挛性疼痛，这个体征是本病特征之一，提示血管炎早期。” 小黄困惑道：“那这个病也会引起心脏受累吗？” 我解释道：“是的，本病临床上分为三个期，前驱期就是过敏性疾病，过了10年左右开始血管炎期由于累及不同脏器而使临床表现复杂。引起心脏病变的主要原因是嗜酸粒细胞浸润心肌及冠状动脉导致心肌病变和血管炎，主要表现心包炎、心衰和心肌梗死，如果治疗不及时会导致不可逆改变。” 感悟诊断疾病不能局限于专科思维，正如古话所说：“当局者迷，旁观者清。”我们不能强行去解释一些难以解释的现象，而是要开拓思路，以寻求更合理的解释。 |
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