|
结核病是我们国内常见的疾病，但有时也是临床上复杂难以诊断的疾病，目前除了病原学和病理的证据，相关的血液学及免疫学检查还不是很成熟，而且有些条件制约，那么我们不能成为检查的奴隶。 会诊是临床工作中的重要一环，但不要企图让一次会诊就解决所有问题，这一次是小黄向我发起了求救。这个患者过程有些曲折，病史是这样的。患者，女性，67岁，5年前无明显诱因下出现双手晨僵，持续1小时左右缓解，无肢端发白、发绀，伴有足跟着地时疼痛，无明显关节疼痛，患者未予重视也未诊治。3年前因“发热半月余，四肢结节性红斑”入我院，当时诊断“结节性多动脉炎”予“雷公藤、强的松”治疗后好转，血沉持续在30mm/h左右，口服“雷公藤、沙利度胺”治疗，症状好转在服用半年后停药。3年来患者偶尔有双手晨僵，1小时左右均能缓解。2月前患者再次出现双手僵硬，不能缓解，伴有全身肌肉酸痛，1周天患者出现咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，午后出现低热，最高体温38.5度，伴有乏力，无四肢红斑，无口腔溃疡，无明显关节肿痛等。既往有“桥本甲状腺炎”病史50余年，未监测甲功。有“抑郁症”病史1年余，服用“左洛复”。入院后查体：T38.1℃,P88次/分，R20次/分，BP123/88mmHg，神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺II度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾无扣击痛。神经系统检查阴性。刚入院时自身抗体、血常规正常，类风湿因子4U/ml，CRP：21mg/dl。 听完病史后我问道：“你们入院最初诊断是什么？有什么要鉴别诊断的疾病吗？” 小黄回答道：“这个病人病情还是比较复杂的，我们最初诊断是根据她既往诊断过结节性多动脉炎的病史，首先还是考虑此病；其次由于这次晨僵比较明显，所以要排除类风湿性关节炎、骨关节炎和风湿性多肌痛。骨关节炎50岁以上好发，常累及负重关节如膝，髋，类风湿因子阴性，通常无类风湿结节及明显晨僵，无发热；症状的特点是活动后加重，休息后缓解，这个患者也不符合应该可以排除骨关节炎。风湿性关节炎的起病则一般较急骤，有咽痛、发热和白细胞增高，以四肢大关节受累多见为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害，常同时发生心脏炎，血清抗O为阳性，这位患者也不太符合。还有硬皮病，这个病好发于20～50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与混淆。本病早期为自限性往往数周后突然肿胀消失，出现雷诺氏现象，有利本病诊断。” 我叹道：“唉呀！你的基本功真扎实，说的头头是道。那么这个病人入院后化验结果如何呢？” 他说：“入院后我们做了详细的检查，血沉54mm/h，C-反应蛋白 复查继续升高54mg/L，HLA-B27阴性；抗环瓜氨酸肽<7.00kU/L；自身抗体检测ANA 阴性；免疫五项(IgG、IgM、IgA、C3、C4)中免疫球蛋白M 7.750g/L。超声检查结果:1.后腹膜未见异常肿大淋巴结2.双侧颈部、腋下、腹股沟多发淋巴结可及。” 我说：“从现在这样的结果看，基本上可以排除类风湿关节炎，结缔组织疾病似乎也不太像，免疫球蛋白中IgM明显增高，似乎又要怀疑起骨髓瘤了，小黄这个问题你们是怎么看的？” 小黄说：“我们做了腰穿，结果是无异常，尿本--周氏蛋白定性检查阴性；尿K轻链和尿L轻链 均正常；血K轻链15.70g/L和L轻链7.28g/L也在正常范围内；似乎骨髓瘤也可以排除了。” 我问道：“那你们是如何治疗病人的呢？” 小黄说：“检查来检查去，还是回到血管炎，所以治疗上加用甲强龙针40mgQD及雷公藤10mgTID治疗。” 我又问：“那后来这个患者的症状上有什么变化吗？” 小黄说：“患者在治疗期间总是说左臀疼痛，向左大腿放射，而且仍是有发热，热型可能受到激素的干扰，所以波动很大，最高能达到39.5度。我们也常规给患者行骨腰椎MRI平扫检查，结果是腰椎退行性变、L5/S1终板炎心变、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性伴膨出。由于患者发热不排除细菌感染，所以我们加用了头孢他啶。” 我问：“体征上有什么新的发现吗？” 小黄说：“患者不是老说左侧臀部疼痛吗？所以体检也发现左骶髂关节压痛。但是骶髂关节CT平扫+三维重建检查报告却是说:骨盆畸形、左侧骶髂关节呈融合改变。骨科说要排除肿瘤骨转移，要我们做一下骨ECT，做出来结果是左骶髂关节代谢活跃，骨科会诊建议加用益钙宁针20u肌注隔日改善骨痛。” 我叹道：“好像到现在为止，走入了一个死胡同了。发热到底是什么原因呢？左侧骶髂关节又与发热是什么关系呢？后面还能做什么检查呢？” 小黄说：“没办法，只好和家属谈做PET/CT的事情，家属还算配合去做了，PETCT报告是（1）桥本氏甲状腺炎，右侧甲状腺钙化灶；（2）右肺下叶钙化灶，左肺尖肺大泡；（3）骨盆畸形 左侧骶髂关节炎症累及左侧梨状肌首先考虑；（4 ）两侧咬肌及左侧腰方肌代谢增高，多考虑肌紧张后生理性浓聚。我感觉是感染性疾病的可能性最大了，特别是深部结核脓肿，这也就是我想向你请教的原因。” 我说：“这是有点挑战的事，从患者的临床表现上看应该是感染性疾病，不论从增高的CRP和血沉、血身抗体无异常、还有激素治疗下仍有发热情况看用自身免疫性疾病的可能性下降，现在的问题是哪一种病原体感染以及感染的部位。我担心的感染是结核，因为患者是免疫缺陷患者，中国又是个结核大国，而肺外结核又是最容易误诊的，只是目前的检查似乎没有证实脓肿的形成，我的看法是做一下T-SPOT检查，同时停用美卓乐、雷公藤、反应停，继续抗感染治疗。还有一个少见的疾病是布鲁氏杆菌感染，不过患者没有牧区和畜物接触史，后者的可能性不大。” 我问：“那TSPOT检查结果呢？” 他说：“结果是阴性的，是不是可以排除结核呢？” 我说：“按道理说，如果活动期结核TSPOT检查应该是阳性，但如果是阴性原则上是可以排除结核，那么再观察一下患者的治疗反应吧。” 又过了一周遇到小黄，他兴奋地告诉我：“患者就是结核性脓肿，就是左侧梨状肌的位置。” 我惊讶道：“后来是如何证实的呢？” 他回答道：“我们调整方案后患者的治疗效果并不理想，体温虽有所下降，清晨达37.8度，左臀及左大腿处疼痛仍明显。所以我觉得患者前面的影像学检查都有提示炎症性改变，随着病程的演变应该会有新的变化如脓肿形成，所以再次行行骶髂关节磁共振扫描，发现骶髂骨有慢性感染性病变，伴梨状肌脓肿形成，病变累及腰4-5椎管内左侧硬膜外，左侧臀中肌及臀小肌大片水肿。最后为了明确诊断，在CT室及导管室行穿刺引流置管术，抽出少量脓性液体，脓液可找到抗酸杆菌。予异烟肼片0.3g QD，利福平胶囊0.45g QD，乙胺丁醇片0.75g QD抗结核治疗。第三日患者体温就恢复正常，左臀及左大腿处疼痛较前好转。” 我叹道：“原来如此！不过这样的病人为什么TSPOT会是阴性呢？” 小黄道：“这也是我不理解的地方，这个病人脓液中结核杆菌DNA有7.82×10^7拷贝；所以我去查当时TSPOT检测的流程，看看哪个环节出问题，后来发现问题在于送检的当天和检测的日子相差一天，没有及时检测，导致淋巴细胞不能被激活。后来再次检测TSPOT结果就是阳性了。” 我说：“是啊！原来结核病的诊断是个老大难问题，传统的病原学检测在很多情况是无法获取的，所以以往想通过结核菌素试验或者结核抗体等方法来辅助诊断，但效果都不理想，特别是对于活动性结核患者而言更是如此。TSPOT的出世对于结核的诊断是有着划时代的意义的，在临床中已经非常有助于帮助我们诊断。但是我们要知道TSPOT的检测原理和一些注意事项，例如TSPOT当天需要空腹，当天抽血后就立即送到实验室做预处理，如果这个环节出问题结果自然就不准确了。” |
|
|
