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刚参加工作时曾经在外科轮转过，在泌尿外科最常做的手术是前列腺摘除术，手术最主要的原因是前列腺癌。当年，前列腺癌治疗方式不多，除了手术以外，如果出现骨转移就做去势手术。有一次一位74岁的老年男性因为前列腺癌接受了手术，可是这位患者是个重度吸烟者，术前就有比较严重的肺气肿，术后又由于害怕伤口疼痛而不敢咳嗽，结果术后发生了严重的肺炎。经过积极的治疗肺炎仍然控制不佳，在术后不到2个月后患者病故了。 这是令人遗憾的往事，虽然术后存在一定比例的并发症，也有一定的死亡率，由于我们对癌症这个字眼的恐惧往往让我们做出积极治疗的决定。但是，到了今天，我们应该想想看，癌症的真实情况到底如何？我们真的需要积极治疗吗？前列腺癌真的可怕吗？ 前列腺癌（prostate cancer)在美国是发病率排第一位的肿瘤，几十年一直如此，从1975年的每年每10万男性90例新发病例，到上世纪90年代中期顶峰时期的230-240例/10万男性，再到近些年又回落到100例/10万男性，这条曲线的变化在所有肿瘤中最为显眼。 那么前列腺癌的死亡率情况又如何？会是这样的惊涛骇浪般的变化吗？不，并没有如上图那般过山车式的变化，前列腺癌的死亡率情况非常平稳，大约是20/10万男性左右保持平缓。 那到底是什么原因导致前列腺癌在上个世纪末突然爆发式的增长呢？这是因为有一个至今还在普遍检测的肿瘤标志物--前列腺癌特异性抗原（简称PSA）的广泛应用有关。但是随着PSA在临床应用的增多，医生们也发现了这个指标存在很多不足和缺陷。 首先，我们要了解一下前列腺癌流行病学情况，以及PSA在不同年龄人群中的情况。前列腺癌可以说是男性最最常见的肿瘤，下面有几项研究来证明此事。1980年，美国克利夫兰的病理学家们就系统地研究了72例膀胱癌手术切除的患者，这些患者术中也切除了前列腺，而术前未曾怀疑有前列腺癌。结果发现33例（也就是接近一半）有前列腺癌，而60岁以上的患者这个比例超过了一半。当然你可能会说膀胱和前列腺紧挨在一起，膀胱癌的患者前列腺癌的发病率自然会高一些，那么我们继续看其他研究。 1990年，底特律的病理学家对于意外身亡的男性进行尸检，顺便检查了一下前列腺，而这些患者既往病史里均没有任何癌症的记录，结果让人大吃一惊，在任何年龄段均发现了前列腺癌，70-79岁的男性患者更是高达80%。 怪不得韦尔奇会惊呼，如果有一种肿瘤，超过一半的老年男性会得，但却只有3%的人死于此癌，那么过度诊断的问题就突显出来了。但是问题是难道在上个世纪70年代以前我们不知道前列腺癌有这么多吗？问题又出在哪呢？ 韦尔奇告诉我们，这是因为我们越努力地寻找，就越能找到更多的肿瘤。而在前列腺癌的故事中，PSA这个化验指标起了非常重要的作用。血清PSA的正常范围是0-4ug/L，以此为界，如果数值增高者会被怀疑有前列腺癌进行核磁共振以及前列腺穿刺手术。但是这个界值绝对准确吗？低于4ug/L的人是不是就能排除前列腺癌呢？临床工作中，我们发现这个指标并没有那么完美，在2004年美国的一项针对1万个健康志愿者（老年人必须没有前列腺癌的病史和症状），测定了血清PSA，然后所有人接受了前列腺的活检，结果再次震惊所有人，那就是在任何水平的PSA都发现了前列腺癌，问题是每组的比例还不低。尴尬的情况出现了，虽然高水平的PSA患前列腺癌的可能性越大，但是何种低水平的PSA能够排除癌症呢？这几年我们陆续听说有些中年患者被发现前列腺癌，但是PSA水平不高的情况。正因为PSA在临床实践中的价值不高，目前在美国这项指标检测的热情已经消退很多，这也是2005年以后前列腺癌发病率在美国迅速下降的原因，因为你不做检测了，你也自然发现不了前列腺癌了。 PSA增高怀疑前列腺癌，但是要证实癌症我们需要取活检组织进行病理检查，前列腺癌除了手术切除术后病理以外，术前最常采用的是前列腺穿刺术。首先要说一下，这个穿刺术是安全简单的，不用紧张。前列腺穿刺术发现前列腺癌的机率（也称为检查的敏感性）是与穿刺的次数相关的，穿刺的次数越多，阳性的概率也就越大。下面有三个研究，分别是穿刺6次和穿刺11-13次阳性率的差别，于是在条件允许的情况下，通常医生们会偏向于多进行穿刺。 现在的问题在于，我们有多少病人需要做前列腺穿刺术，这个取决于PSA的界值放在什么位置，如果以4ug/L为界，在美国60-69岁的男性有5%可能被疑诊为前列腺癌；如果以3ug/L为界，这个百分比会升到13%；如果以2ug/L为界，这个百分比会升到24%。这样的比例意味着庞大的病人数，对医疗资源浪费和医院系统的巨大负担。 在这本书里，韦尔奇通过肿瘤的发病率和死亡率告诉我们如何判断存不存在过度诊断，如果发病率和死亡率是平行上升或者下降的，那么就不是过度诊断，而是通过技术的进步发现更多的肿瘤或者肿瘤本身的发病随着环境和饮食等各种因素变化而相应变化。 但是另一类肿瘤发病率波动很大，而死亡率平稳，那么多出来的那一部分可以认为过度诊断。因此他认为只有那些能从早期诊断中获益（降低死亡率）的肿瘤有进行筛查的必要，否则如前列腺癌还是不要过于积极为好。因为前列腺癌手术也会带来一些不良事件，例如尿失禁和性功能下降。据美国医生的报道，50%患者出现性功能障碍，1/3出现排尿困难，0.1%～0.2%会在手术后死于并发症；至于放疗除了同样会导致勃起障碍和排尿问题，有时还会损伤直肠，引发排便疼痛和失禁。前列腺癌庞大的病人基数摆在这里时，以上可能都不再是小问题。 |
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