创伤患者的营养支持指南

摘要：本临床实践指南的目的是为战场受伤人员提供伤后最佳营养支持的方法。讨论了肠内和肠外营养的适应症和禁忌证。讨论了各种类型创伤的营养支持时机、营养目标、热卡需求和理想的配方选择。还讨论了战场环境中创伤性损伤营养支持所面临的困难。

引言

严重创伤患者表现为高代谢反应，面临感染性并发症、伤口愈合不良、器官功能障碍和死亡风险。然而，营养支持的方法、时机、途径以及剂量亦可能与并发症和死亡风险增加有关。因此，提供最佳营养支持是减少这一风险和改善预后的关键。临床实践指南（CPG）描述了战伤伤员伤后营养支持的细节，如营养时机、途径和类型。

目的

确定危重或受伤患者的最佳营养支持方法。为肠内营养（EN）设立有意义的目标。了解肠外营养（TPN）的各种处方及其用途。设立全肠外营养（TPN）的指征。

定义

EN:通过胃、十二指肠或空肠提供营养。

TPN：静脉注射配制的营养物质。

指南

为所有重症监护病房（ICU）患者医学营养治疗（如果有的话）提供参考，以获得营养评估和营养支持的合作指导。如果当地不能开展医学营养治疗服务，请考虑远程咨询上级医疗机构。当患者无法通过口服实现足够的摄入量，EN应是首选而不是TPN。肠内营养能维持肠粘膜完整性和免疫能力。与TPN相比，选择合适患者肠内营养与减少感染并发症、缩短住院时间和显著缩短ICU住院时间有关。应当注意的是，早期(入院后48小时内)开始EN获益最大，而且获益似乎不依赖于剂量，所以即使低速率(慢滴)喂养也能改善预后。

适应症(EN)

1.接受创伤治疗的任何患者，预计5至7天内无法完全经口进食。

2.口服不能满足当前营养需求的任何患者（例如，低于所需的热卡50%超过3天）。

3.任何先前存在营养不良的患者（非减肥体重下降＞15%或受伤前白蛋白＜3 g/dl），或基于有效的营养风险评分系统，被归类为“高营养风险”，且不能立即恢复完全经口摄入。应该强调的是，白蛋白作为营养标志是有用的，应该在受伤前获得。然而，在战场环境中，伤前白蛋白水平不太可能获得。此外，急性疾病期间测量的白蛋白不应该被用作或认为是营养的标志，因为它是急性期反应物，并且在危重疾病的初期会显著降低。受伤后最初的前白蛋白水平也没那么有用，但是连续的前白蛋白水平在治疗和恢复阶段是有价值的。有条件的话，前白蛋白至少每周检查一次。

绝对禁忌症(EN)

1.非梗阻性肠坏死的高危因素

• 休克或持续复苏

• 持续平均动脉压（MAP）＜60mmHg

• 增加升压药的需求以维持MAP＞60mmHg

2.弥漫性腹膜炎

3.机械性肠梗阻

4.外科性的肠不连续

5.麻痹性肠梗阻

6.难治性呕吐/腹泻

7.已知或可疑肠系膜缺血

8.消化道大出血

9.不可控制的高排性瘘

相对禁忌症(EN)

体温＜96°F(35.5℃)

腹腔间隔综合征（膀胱内压＞25mmHg）

适应症(TPN)

1.伤后七天通过肠内途径仍不能满足50%的热卡需求。

2.以上列出的EN禁忌症中的任何一种情况持续存在，并且无营养支持持续3天，或者患者不能开始EN超过3-5天。

3.大范围小肠切除术难以耐受肠内营养。

4.要素饮食失败后的高排性瘘。

5.任何先前存在营养不良(非减肥体重下降>15%或损伤前白蛋白<3g/dL)或基于有效的营养风险评分系统(NUTRIC或其他)分类为“高营养风险”并有禁忌症或不耐受肠内营养的患者。

肠内通路

肠内通路理想上应在入院后24小时内建立。

• 如果患者在24-48小时内到手术室后接受剖腹手术，在手术室时应放置鼻空肠营养管。虽然在通常情况下，经鼻-空肠途径和鼻-胃插管途径比较，EN的结局没有差异，仍还是推荐胃远端通路，特别是对于有误吸危险的患者。基于经胃喂养的间断性以及作战环境中航空医疗输运(AE)和/或手术时频繁暂停喂养的需要，强调这不是首选初始方法。然而，即使这不实际，多数患者是可以接受经胃EN。

• 如果患者不是在手术时放置，可使用任何可用的手段放置营养管(例如：内窥镜、透视等)。

• 如果不能放置NJFT，考虑使用口胃(OG)或鼻胃(NG)管，在转运前6小时停止肠内营养。

• 如果预期长期肠内营养（大于4周），则应考虑放置外科饲管。腹部开放手术的患者应在最终关腹之前考虑胃造瘘、空肠造瘘或联合胃-空肠造瘘，其风险与获益以及患者GI解剖结构将决定外科营养通路的选择。

营养热卡/蛋白质需求

营养热卡/蛋白质需求是根据患者当前的营养状况和受伤的严重程度/类型而定的。以往是通过将计算的热卡目标乘以“应激因素”，或增加摄取超过以下指南计算的目标的热卡，来过度喂养危重或受伤患者，这种做法不应适用于ICU患者。这与无营养获益，及过度喂养相关的不良事件和并发症的风险显著增加相关。表I列举了一些基本的指南，表2列出了微量元素的推荐。

表1. 肠内喂养计算

体重指数（BMI）	体重（kg）/身高（m）2
理想身高体重（IBW）	男性：（50kg）+2.3kg/inch身高超过5英尺 女性：（45.5kg）+2.3kg/inch身高超过5英尺
卡路里	高应激创伤/烧伤：25–35 kcal/kg/d 干重
	通气（＞72小时）或ARDS：20–25  kcal/kg/d 干重
	肥胖（BMI＞30）：22–25  kcal/kg/d IBW 或 11–14 kcal/kg/d 实际体重
蛋白	严重创伤/烧伤/颅脑损伤：1.5–2.0  g/kg/d 大面积烧伤可能需要：1.5–2.0  g/kg/d
	肥胖（BMI＞30）：2.0  g/kg/d IBW
	多数患者：1.2-1.5  g/kg/d
脂肪	热卡的15-30%
	严重烧伤：热卡的15-20%
自由水	1ml/Kcal

表2.维生素和微量元素补充

注意：持续7天，然后重新评估患者的临床和营养状况
**严密评估肾功能和肝衰竭患者的剂量
维生素C	如果肌酐清除率＜30  mL/h则每日500mg iv 注意：高剂量维生素C可能增加或导致腹泻
硫酸锌	220mg 口服，每日一次，不超过2周
维生素E	每8小时1000～1200 IU  PO/OG/Ng/NJFT
硒	每24小时200mcg  IV或PO/OG/ng
多种维生素复方剂、酏剂或静注一天一次	如果需要铁，产前维生素通常是补充的极佳选择。 对于那些不能吞下大药丸或口服铁导致胃肠道不适的儿童，咀嚼维生素的耐受性良好。

特殊考虑

在评估受伤的现役人群时要慎重。许多人年轻，健康，肌肉发达。如果他们强壮并且BMI＞30，应该使用估计的伤前实际体重。肥胖者BMI＞30者应使用上述IBW指标。选择任何你喜欢的上述公式，因为与代谢车研究相比较，它们都有70-80％的精确度。但代谢研究此时并不能用，直到患者到达美国，获取了热卡量和大量营养素的需求的金标准后。

低热卡喂养的作用

虽然25-35kcal/kg/d在喂养危重患者时已被广泛用作能量目标，但越来越多的文献表明，允许性低热卡喂养与较高热卡目标同样有效，它可能降低过度喂养的并发症以及营养应激患者接受完全营养负荷带来的其他不利影响。最近发表的几项在综合危重患者和在单纯外科患者的随机试验（EDEN和PERMIT）显示，低热卡（10kcal/kg/d）喂养与正常热卡（25-35kcal/kg/d）具有相似的主要结局。然而，荟萃分析显示使用低热卡方法改善了一些次要结局。目前，对于营养风险低或中等(基于NUTRIC或其他评分系统)且先前不存在营养不良的患者，低热卡方法是合理的选择，可减少喂养不耐受、腹泻、胃潴留等并发症的发生。此外还发现，低热卡喂养（10-20kcal/kg）对既往有肥胖症（BMI>30）的患者具有多种益处，减少过量的脂肪储存，逐渐保持较好体重。然而，对于任何患者来说，很关键的是，当使用低热卡方法时，不要理解为非蛋白的“低热卡”，反而必须始终具有全量和足够的蛋白质摄入（通常为1.5-2g/kg理想体重）。

配方选择

高蛋白浓缩配方（例如，IMPACT或相当）。对于有肠缺血风险或血流动力学不稳定的患者，禁用含纤维素的配方。用于：

• 严重创伤患者在最初7天的营养支持。

• 接受食管、胃、胰腺、肝胆管树或腹会阴切除等高选择性手术的中度营养不良患者。

• 行大肠癌切除术的严重营养不良患者（前白蛋白＜10gm/dL）。

• 长期饥饿＞6天。

• 远端小肠高排性瘘（＞500ml）。

• 烧伤患者。

半要素/全要素肠内配方（可能含有一些纤维素、中等量蛋白质，并可能补充ω-3脂肪酸和/或益生菌）。半要素和全要素配方易于消化/吸收(例如，Vital，Vital 1.2 AF，Vital 1.5，Pepta.，Pepta.1.5，Pepta.AF是半要素；Vivonex，Vital HN)。用于：

• 使用标准配方不耐受者

• 持续、严重腹泻＞48小时

• 胰腺或十二指肠损伤

• 中度肠扩张＞24小时

• 短肠综合征

• 主治医师酌情决定

聚合物，无纤维配方（例如，Osmolite 1.0，1.2，1.5；Nutren1.0，1.5）—具有长链蛋白、碳水化合物和正常脂肪含量的等渗肠内营养。用于：

• 需要中等量蛋白质的患者，胃肠道（胃肠道）的消化和吸收能力正常。

• 混合纤维配方（JEVITY1、1.2、1.5、纤维源HN、Nutren1纤维、营养纤维）。该配方增加纤维含量，促进大便形成。用于：

• 病情稳定的、长期治疗的患者和需要肠道治疗的患者（例如截瘫患者）

• ISSOURCE 1.5 -高蛋白，高热卡，含1.5Kcal/ml的纤维配方，以限制容量。

• Nepro浓缩体积（1.8kcal/mL），透析患者用混合纤维低K+、Mg、Phos治疗性营养

• Promote, replete：高蛋白、聚合配方，1.0Kcal/ml。适合于耐受标准配方但需要额外蛋白且不需要浓缩体积产品的患者。

额外的纤维素源：如果粪便管理需要额外的纤维，使用可溶性品种（例如，营养源纤维或等效物）。

额外的蛋白质源：当肠内配方已经满足热卡的需求时，如果需要则添加额外的蛋白质（如：Beneprotein，ProMod，ProStat）。蛋白质的含量取决于所用的蛋白质来源。

肠内营养的启动与增加

基于容量和自上而下的喂养方案

在输送“目标”剂量的肠内热卡的诸多挑战中，各种手术、患者“不耐受”、营养管滑脱、腹泻、转运、影像检查或其他常见的ICU事件时，停止给患者经营养管喂养。通过使用旨在最小化中断和授权床边护理人员（ICU护士）进行调整以确保热卡目标得到满足的方案化方法，改良的总热卡目标输送即可实现。“基于容量”方案是以每日而非每小时喂养量为目标，并且允许调整输注速率或附加剂量来补充喂养被暂停或中断时所损失的量。

当启动和增加EN时，推荐如下做法：

1.以20mL/h的速率开始全强度配方肠内营养。

2.如果不耐受的风险较低，每6～8小时增加20 mL/h的目标率。

3.如果存在肠内喂养不耐受、腹部开放或已知严重肠梗阻的高风险，则维持营养速率（20-30mL/h）24小时，耐受良好，再升级。

4.对于没有腹部创伤或其他禁忌症的烧伤和头部损伤患者，每4小时增加20ml/小时，以达标。

注意：当患者以快速方式从一个医疗机构转运到上一级别机构（例如，前方操作基地（FOB）到3级到4级（例如，Landstuhl区域医疗中心））时，AE或重症监护空运小组（CCATT）在撤离期间很难监测喂养耐受性。最好是暂停启动喂养，直到患者在一个区域滞留至少24小时。由于清醒患者误吸或插管患者不耐受的风险真实存在，在任何飞行之前，必须进行适当的重复检查，直到确定其喂养耐受性。

谷氨酰胺

一般来说，谷氨酰胺的补充不应该用于危重患者，包括战伤危重患者。这代表了先前CPG的一个重大变化。赞成补充谷氨酰胺的理由包括危重患者在入住ICU时常常谷氨酰胺水平降低，低血浆谷氨酰胺水平与病死率增加相关，且有数据表明，补充谷氨酰胺可以减少感染的并发症。然而，最近的证据表明，补充谷氨酰胺可显著增加危重患者的病死率，尤其是那些有明显器官功能障碍综合征的患者。关于创伤患者补充谷氨酰胺的益处的现有证据是矛盾的，最近关于创伤患者肠内补充谷氨酰胺的荟萃分析发现并无病死率方面的益处，但有感染发病率降低的趋势。我们建议在危重创伤患者中反对进行肠内或肠外补充谷氨酰胺。补充谷氨酰胺的唯一适用人群应是单纯烧伤患者，且无脓毒症或多器官功能障碍的证据。一项大型多中心随机试验（Re-Energ.）的结果尚未确定，一旦可用，将进一步指导在烧伤人群中使用谷氨酰胺补充剂。

饮食耐受者的肠内营养补充

许多外伤患者可以耐受规律的饮食。然而，由于种种原因，患者可能经常会因手术、术后恢复期、药物引起食欲下降等而暂停口服摄入。当患者进食时，功能饮料可以帮助弥补热卡不足并提供营养治疗的获益，从而弥补限制时期的摄入不足。

• 推荐的高蛋白饮料(例如，Ensure Plus,Boost Plus, Impact Advanced Recovery或等效)可以每日在餐后服用0.5-1.0L(2-4杯)。

• 对于间歇性短暂（<48小时）NPO状态的营养低危患者，没有证据表明常规肠内补充有益。

• 对于中度和高营养风险患者或先前存在营养不良，应最大限度地增加NPO期间的补充口服营养摄入量，如果有口服摄入量不足或营养指标恶化的证据(体重减轻、前白蛋白减少、肌肉萎缩)应考虑TPN。

一般考虑（经胃营养）

• 早期肠内营养可能需要胃饲，但在快速运输到美国过程中强烈反对战创伤患者进行胃饲。

• 如果临床情况需要考虑胃饲，则必须与创伤外科主治医生讨论及得到整个多学科小组的协作。

• 在停止肠内营养之前，应尝试使用促动药使患者最大限度地耐受肠内营养。

• 胃残余量（GRVs）可被利用，但GRV小于500 cc的进食不应被停止。

一般考虑（经空肠营养）

• 如果脊柱的情况不清楚，则保持床头＞抬高30度或头高脚低体位。

• 在任何AE或转运前的12小时内获取便携式腹部X光片，以确认营养管位置在空肠内。

• 在进入手术室、诊断实验、CCATT/AE转运、平躺体位等待手术等之前，不必停止空肠内输注EN（通过Treitz韧带）。

• 将OG管保持在间歇低位吸引的同时，通过NJFT启动和增加管饲。

NJFT的维护

• 鉴于NJFTS的尺寸大小（8～12 F），需要精心的护理以防止导管堵塞。通过给药之前和之后每2小时冲管来进行管理。

• 堵塞是由于管饲增加NJFT内壁的积聚或给予不适当的药物引起的。

• 导管的容积如此之小，以至于任何量的胰酶、碳酸氢盐、可乐等均不能更有效地维持通畅延长使用时间。防止积聚对于确保导管功能至关重要。

• 建议每2小时用20ml水冲洗一次营养管（也可使用预充NS注射器）。在给予所有药物之前和之后额外冲洗20ml。如果患者的病情和液体需求量有需要，可以增加冲洗容量。

• 对于估计需要长期肠内喂养(>4周)或无法耐受或维持鼻肠管的患者，如果没有绝对禁忌症，强烈鼓励放置外科营养管。对于需要长期肠内营养的患者，为了便于管理、常规护理和转换为简化的bolus喂养方案，胃造口管优于空肠造口管。

一般考虑（肠外营养）

• TPN通常在战区不可用。

• 只有当EN不可能或不足以满足最小估计热量需求时才使用TPN。

• 一般初始TPN：20 - 25Kcal/kg。初始葡萄糖：糖尿病150g，非糖尿病200g。如果血糖控制良好，可增加50g/d。葡萄糖初始输注速率为2～3mg/kg/min。静脉内脂类不大于1 g/kg/d。如果总胆红素＞4mg／dL，则只能提供1～2x/WK的微量元素。

• 确保患者有清洁、专用的中心导管或经外周置入的中心导管（PICC）用于TPN的输注。

• 非含脂TPN使用0.2μm的过滤器，任何含脂TPN使用1.2μm过滤器。

用药考虑

• 正性肌力药（例如多巴酚丁胺，米力农）：不建议改变喂养计划。每个营养方案正常增加。

• 肌松剂、血管活性药物（如血管加压素＞0.04U/min）、多巴胺＞1μg/kg/min、去甲肾上腺素＞5cmg/min、去氧肾上腺素＞50mcg/min、任何剂量肾上腺素）。

• 要素配方20ml/h-不增加。

• 受伤后第7天，如果肠内营养不耐受或不耐受目标量，考虑开始TPN。

• 考虑在高营养风险评分或先前存在的营养不良患者中早期启动TPN。

• 如果血管升压药的剂量增加，或持续MAP＜60mmHg，则暂停进行肠内营养。

实验室评价

• ICU停留时间超过7天的患者每星期一获得前白蛋白水平。

• 获取肝功能检查和脂质组检查基线值，-在TPN的基础上每星期一再测量。

肠内营养不耐受的管理

呕吐

• 如果OG/NG管不在位，重新放置一个并启动低吸力。

• 检查现有的OG/NG管路功能和放置位置。

• 如果OG/NG管在适当的位置和功能，降低喂养速率50％，并通知医生进一步评估和处理。

• 确保病人有正常的排便功能。

• 如果病人接受胃肠道喂养，考虑放置幽门后的营养管。

腹胀

轻度至中度

1.进行病史和体格检查。

2.保持当前的营养管喂养速率，不要增速。

3.获得便携式腹部X线片以评估小肠梗阻或肠梗阻。

4.确保患者在避免便秘的肠道方案中。

5.如果腹胀持续24小时以上，继续管饲无禁忌时切换到要素配方。

6.如果在使用低剂量血管加压药物时喂养，腹胀加重都应暂停管饲并考虑肠缺血。

重度

进行病史和体格检查。

1.停止管饲输注。

2.监控液体状态。

3.考虑治疗-CBC，乳酸，ABG，CYM7，腹部X光，腹部CT扫描。

4.检查膀胱内压

腹泻

如果患者出现中度（3-4次/24h或400-600mL/24h）至重度腹泻（>4次/24h或>600mL/24h），考虑以下情况：

1.检查药物因素导致新发腹泻的用药记录。

2.获取腹部X线片，评估营养管位置。

3.考虑对艰难梭菌感染患者进行治疗。如果有艰难梭菌感染的证据，口服甲硝唑或万古霉素（取决于严重程度）。艰难梭菌患者应慎用止泻药物，应仅在艰难梭菌感染控制或改善的患者中考虑使用。

4.监测液体和电解质状况。

5.考虑开始可溶性纤维素补充剂（例如，瓜尔豆胶，提供1pkgBID，如果大便性状在2-3天内没有得到改善，则增加到1pkgQID）。

6.如果治疗后48小时腹泻仍持续，强烈推荐考虑更换一个基本的非纤维配方。

7.如果没有艰难梭菌感染的证据，考虑每次大便后给予2mg洛哌丁胺。另一种方法是可待因15mg。

高OG／NG管输出

（＞1200 ml／24 h）用OG/NG管经NJFT连续吸引和喂养。

1.停止管饲。

2.获取腹部X线片以确定OG/NG管和NJFT的位置。

• 检查OG/NG管是否在胃内。如果胃管通过幽门，将其拉至胃内，并按之前速度恢复管饲。

• 检查NJFT是否处于正确位置。如果NJFT在胃部，采取适当的措施将导管移到合适的位置。如果NJFT处于正确位置，则减少管饲量50%，并评估患者的总体情况。

3.检查NG/OG管，进行实验室检测抽吸液葡萄糖。

• --如果葡萄糖＞110，暂停管饲12小时并重新评估。

• 如果葡萄糖阴性，按原速率的50%恢复管饲。

胃或幽门后喂养的GRVS增加

1.如果通过OG/NG管，或额外位置的OG/NG管（NJFT或幽门后营养管）进行喂养，每4-8小时检查一次胃残留。

2.确认没有新的肠梗阻的证据（即缺乏肠道方案、电解质异常、最近腹部手术、腹腔间隔综合征、C.diff感染等）或确定没有肠梗阻。

3.再输注全部抽液量或给予1/2相当量的NS。

4.如果连续两次检查GRV＞300ml，请通知医生。

5.开始予以红霉素250mg静注，或每6小时口服，或每6小时甲氧氯普胺10mg静注，并继续每4小时监测胃残。

6.只有在医生嘱咐下才可以暂停肠内喂养。

肠道方案

急性便秘高危患者应开始肠道方案。如果患者接受管饲，并且两天大便总次数少于一次，则应开始肠道治疗方案，该方案也可以对有已知便秘风险的患者，通过EN的启动而经验性开始。

纳入

急性便秘高危患者的纳入标准：

• 阿片类药物

• 制动

• 饮食和液体摄入的改变

• 应激

• 便秘史

相对禁忌症：

• 直肠手术

• 腹痛

• 肠道方案药物过敏

• 嗜中性粒白细胞减少症（ANC＜1000／mm3）

• 血小板减少症（血小板＜30000）

绝对禁忌症：疑似或证实的肠梗阻

注：如果患者每2天就有一次排便，则仅处于第一阶段或观察阶段。

第1阶段（如果48小时无排便）

病人评估和直肠检查：

1.受影响：去除影响，每日肥皂水灌肠一次，或比沙可定栓剂10mg每日一次。

2.无影响：每日口服或每8小时经NJFT摄入多库酯 100mg，每日口服番泻叶1片或上午经NJFT摄入5ml。

3.如果第1阶段开始后的24小时内仍没有排便或量非常少，则进入阶段2。

第2阶段

1.增加比沙可定10mg塞肛每日一次，如果有排便，回到第1阶段。

2.如果在24小时内没有排便或量非常少，则进入第3阶段。

3.如果患者出现稀便或腹泻，回到第1阶段。

第3阶段

1.每6小时口服30ml氧化镁乳剂，或每日两次米拉拉克斯17g口服或NJFT，直到出现排便后停止（如果存在肾功能不全，避免氧化镁乳剂），回到第2阶段。

2.如果在24小时内没有排便或量非常小，进行到阶段4。

3.如果病人出现稀便或腹泻，回到第1阶段。

第4阶段

呼叫并通知多学科团队，行腹部X光并告知肠道护理的持续治疗。

粪便管理系统

对于需要使用粪便管理系统进行伤口护理和/或粪便管理的患者，请参阅制造商的使用说明。粪便管理系统只应用于患者的主治医师的批准。

结论

建议尽早对严重创伤患者实施肠内喂养，理想的是在入院后48小时内。在资源有限的环境中，以及当需要通过繁琐的环节撤离患者时，提供足够的肠内营养可能具有挑战性。

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来源：来源急诊医学资讯，作者：潘国俊（常州市第四人民医院ICU），原文来源：MILITARY MEDICINE 2018；本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。