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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的前中足常见足病专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对前中足的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「Chopart损伤的诊断与治疗」。 本文介绍了Chopart关节损伤、解剖及分型、诊断和治疗，并分析了经典病例，希望给大家带来帮助。 一、Chopart关节损伤 1 Chopart关节 ▶ Chopart关节，又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。因法国医生Francois Chopart（1743-1795）对出现坏死的前足经此关节行截肢术而命名。   ▶ 对于人类可进行负重、行走、跑、跳等多种运动正常的生理功能，足弓在其中发挥着至关重要的作用。 ▶ 在维持内侧纵弓上，舟骨发挥着重要的作用，外侧纵弓是以骰骨为最高点，可见距舟关节、跟骰关节（Chopart关节）对内外侧纵弓起决定性作用。 2 流行病学分析 ▶ 发病率低，误诊率、漏诊率高 Chopart关节约占所有骨折的0.15%。但其漏诊及误诊率达41% ▶ 治疗方案缺乏统一标准 ▶ 预后常常较差，致残率高 经此关节损伤可引起内外侧柱的短缩、足弓的塌陷、持久的不稳定、畸形愈合及关节炎 3 解剖 ▶ 足弓 ● 内侧纵弓：在足的内侧缘，由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧第1~3跖骨构成，弓背的最高点为距骨头。 ● 外侧纵弓：在足的外侧缘，由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，骰骨为弓的最高点。 ● 横弓：由各跖骨的后部及跗骨的前部构成，以第2楔骨最高 ● 足弓的主要作用是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。  ▶ Chopart关节 ● 由距舟关节及跟骰关节组成，此关节面垂直于足的纵弓，与距下关节共同参与足部的内翻及外翻。 ● 距舟关节与跟骰关节在解剖上由跟距韧带分开为2个互不相通的关节腔，但在功能上作为一个整体发挥作用。 ▶ Chopart关节解剖基础及功能： ● 距舟关节（TN joint）——有一定活动度，组成内侧柱。 ● 跟骰关节（CC joint）——鞍状关节，组成外侧柱。 ● TN和CC joint伴随距下关节维持足的内外翻活动 ▶ 距舟关节 ● 距舟关节是个髁状关节，其稳定性某种程度要依靠距跟舟关节（关节头为距骨头，关节窝由舟骨后方的距骨关节面、跟骨上面的前、中关节面构成）、跟舟跖侧韧带（弹簧韧带）、分歧韧带。 ● 韧带及距跟舟关节损伤都可能会造成距舟关节不稳。 ● 距舟关节对足部内外翻及维持前足与后足正常活动起着决定性作用。 ▶ 跟骰关节 ● 由骰骨垂直的凹面及跟骨前部横向的凸面组成，其有3个关节内关节面及3个关节外关节面构成，骰骨下方有腓骨长肌肌腱穿过，如损伤可能造成腓骨长肌肌腱炎。 ● 跟骰关节是微动关节，对外侧柱伸缩性有重要作用。 ▶ 生物力学 ● Chopart关节对于足部的活动是非常重要的，生物力学研究发现人体正常行走时，Chopart关节呈现“锁定”与“解锁”的状态。 锁定：后足内翻，距舟关节与跟骰关节不同步，推进足部运动。 解锁：后足外翻，TN及CC关节同步，适应凹凸不平的地面。 ● 后足外翻时，距舟关节及跟骰关节平行，适应凹凸不平的地面，呈“解锁”状态。 ● 后足内翻时，距舟关节与跟骰关节不同步，形成绞锁，将力传递到前足，推进足部运动，呈“锁定”状态。 4 损伤特点 ▶ Chopart关节损伤合并骨折的发病率将近75-90%，而合并韧带损伤仅仅10-25%。 ▶ 患者多为年轻人，多因高能量损伤，其发病主要为车祸外伤及高处坠落伤。 ▶ 而扭伤及运动损伤等低能量损伤多形成撕脱性骨折。 5 损伤机制 ▶ 中足内收应力损伤（扭转脱位） 跟骰关节脱位或伴有距舟关节和距下关节旋转损伤 ▶ 沿内侧柱轴向应力损伤 舟骨向背外侧脱位、弹簧韧带断可伴有距骨头骨折、跟骨前结节骨折 ▶ 沿外侧柱外展应力损伤 骰骨“胡桃夹”骨折或跟骨前突骨折 6 分型 Main and Jowet 分型（1975) ▶ I 型：内侧扭伤：旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边缘骨折或舟骨体的骨折脱位   ▶ Ⅱ型：轴向：舟骨中心骨折 ▶ Ⅲ型：外侧脱位：骰骨或跟骨前突骨折   ▶ Ⅳ型：跖侧脱位：TN 和／或 CC joint 脱位   ▶ Ⅴ型：高能量挤压（联合伤）   7 临床表现 ▶ 疼痛，拒绝负重 ▶ 畸形 ▶ 肿胀，瘀斑 ▶ 压痛，中足跖屈、背伸、旋转受限 ▶ 提防骨筋膜室综合征发生 二、诊断与治疗 1 诊断 ▶ X片——正位、侧位、斜位、Broden位 ▶ CT、MRI ● X片 足部正侧位X片上经过Chopart关节平滑的S型波浪线上有骨性结构发生重叠，可提示Chopart关节损伤。 魏振等人提出正侧位 X 片上跗骨窦和三条线在损伤诊断中有重要意义,三条线指第一跖骨、内侧楔骨、足舟骨和距骨内侧缘的连线,第五跖骨、骰骨和跟骨外侧缘的连线,和跗横关节关节间隙连线,此三条线的中断和跗骨窦间隙的扩大或变形提示有关节骨折脱位。 2 治疗总原则 ▶ 急诊麻醉下复位关节脱位 ▶ 恢复关节复合体的解剖对应关系 ▶ 恢复内外侧柱的长度 ▶ 维持正常的足弓，恢复无痛关节 3 保守治疗 仅限于无移位、稳定的损伤 ▶ 非负重短腿石膏固定4-6周 ▶ 拆除石膏后行走靴保护下负重 4 手术治疗 ▶ 手术治疗原则 存在 Chopart 关节损伤移位 ● 早期恢复 Chopart 关节解剖关系 ● 恢复足的内外侧纵弓及横弓 ● 修复带及关节囊结构 ● 一期对合并的骨折进行相应固定 ▶ 终期手术 ● Chopart 损伤常为中足损伤的一部分,治疗应遵循中足损伤治疗的总原则 ● 复位、固定两大策略 维持内侧柱稳定,保留外侧柱和距舟关节的活动度 ● 固定顺序 内侧柱、中间柱、外侧柱 ● 内侧柱的处理 精确复位距舟关节对位对线,恢复内侧柱长度及内侧纵弓高度,坚强牢固的固定 ● 外侧柱的处理 ①精确复位固定骰骨的压缩性骨折，必要时植骨，恢复外侧柱长度 ②若骰骨或跟骨骨折复杂，可保留外固定架 ③可弹性、跨关节临时固定，不建议一期融合，尽可能保留外侧柱活动。 三、病例分析 ▶ 患者信息 患者，女，51岁，高处坠落至右足Chopart损伤 急诊。 ▶ 急诊手术 ● 麻醉下恢复关节的解剖对位以缓解软组织压力 ● 恢复并维持内侧柱的长度 ● 合理使用石膏、外固定、克氏针等固定方式进行固定 ● 患肢抬高、消除肿胀 ● 肿胀消退、软组织条件允许后行终期固定 ▶ 终期手术 小结 ▶ Chopart损伤的发生率低，但误诊及漏诊率较高 ▶ Chopart损伤累及范围广泛，损伤类型多样，而临床经验相对不足，最终临床预后较差 ▶ 熟悉并掌握足部的三柱理论及中足损伤的治疗理念是正确诊疗的前提 ▶ 诊疗关键在于：及时充分的诊断、解剖复位受损的关节面、精确重建内外侧柱的对位对线、合理的选择固定方式 |
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