 重症行者翻译组 梁艳 译  摘要 背景 高流量鼻导管（HFNC）已成为急性情况下常用的无创性呼吸支持形式，然而，直到最近才有支持其使用的证据出现。本指南为成人急性呼吸衰竭（ARF）患者使用HFNC和其他无创形式的呼吸支持提供了循证推荐建议。 材料和方法 欧洲呼吸学会（ERS）工作组成员由肺科和重症监护医学方面的专家临床医生和方法学家组成。工作组使用GRADE（推荐建议分级、评价、发展和评估）方法总结了成人急性情况下合并急性呼吸衰竭（ARF）时使用高流量鼻导管（HFNC）、以及常规氧疗（COT）和无创机械通气（NIV）的证据，并制定临床推荐建议。 结果 工作组制定了8项条件推荐建议，建议使用：1） 低氧性ARF中HFNC优先于COT；2） 低氧性ARF中HFNC优先于NIV；3） NIV暂停中断期间，HFNC优先于COT；4） HFNC或COT均可用于术后肺部并发症风险较低的患者；5） HFNC或NIV均可用于术后肺部并发症高风险患者；6） 在拔管失败风险较低的非手术患者中，HFNC优先于COT；7）对于拔管失败风险高的患者，NIV优先于HFNC，除非有NIV的相对或绝对禁忌症存在；8）慢性阻塞性肺疾病（COPD）和高碳酸性ARF患者在使用HFNC前试用NIV。 结论 HFNC对成人ARF患者是一种有价值的干预措施。这些条件推荐建议可有助于临床医生选择最合适的无创呼吸支持形式，为不同急性情况的患者提供呼吸支持。 HFNC治疗低氧性急性呼吸衰竭 PICO 问题1：急性低氧性呼吸衰竭患者是使用HFNC还是COT？ 推荐建议 1：我们建议在成人急性低氧性呼吸衰竭中使用HFNC而不是COT（条件推荐，证据确定性 中度）。 背景 急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）由多种病因引起，包括肺部感染、炎症或慢性心脏病或肺部疾病的加重等。AHRF的临床范围从轻度低氧血症到全面的性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在这个问题中，我们讨论了从头开始的AHRF，而不是已经确定的ARDS，因为对于非插管患者是否可以诊断为ARDS，目前还没有共识。无创呼吸支持旨在改善低氧血症，减少呼吸功，提高舒适度，避免插管，并为有效治疗原发疾病提供时间，从而降低死亡率。不幸的是，许多AHRF患者需要升级到有创机械通气（IMV）。AHRF中最常用的无创性呼吸治疗是COT，它使用简单的界面装置，包括鼻导管、带储气袋的面罩或文丘里面罩，以增加吸入氧浓度（FiO2）。COT失败的潜在机制包括：由于呼吸力学改变导致的与患者通气需求不能得到有效的匹配支持、不可靠的FiO2输送、缺乏气体湿化、以及患者自身造成的肺损伤（P-SILI）。HFNC是一种非侵入性高浓度氧气输送装置，解决了COT的一些限制。通过提供高达50–60升/分钟的气流，HFNC与患有AHRF的呼吸困难患者的吸气需求紧密匹配，可靠地实现高达100%的FiO2，同时在上呼吸道提供低水平的呼气末正压（PEEP），促进肺泡复张。与COT相比，HFNC的其他潜在益处包括降低P-SILI的风险，避免有害的肺内压变化，冲刷上呼吸道的二氧化碳（CO2），改善通气；以及提供可靠的湿化，这可能会增加患者的舒适度和提高分泌物清除。这些临床和生理益处构成了早期使用HFNC的有力理由，以防止无创和有创正压通气的需要，并降低主要与呼吸机相关并发症相关的死亡率。对于免疫功能低下的患者尤其如此，他们更容易出现与IMV相关的并发症，如呼吸机相关性肺炎（VAP）。 证据总结 12个平行组的RCT和4个交叉的RCT比较了HFNC和COT。一般来说，证据受到不精确性的限制。短期死亡率（住院、ICU或28天死亡率）相似（RR 0.99，95%CI 0.84至1.17；RD -0.3% 95%CI -4.1至4.3；中度确定性）或90天死亡率（RR 0.97，95%CI 0.83至1.13；RD-1.0，95%CI -5.7至4.4；中度确定性）。11项研究评估了HFNC对插管的影响，发现HFNC可减少插管率（RR 0.89，95%CI 0.77至1.02；RD-3.1%，95%CI -6.4至0.6；中等确定性）并减少升级至NIV（RR 0.76，95%CI 0.43至1.34；RD-2.9%，95%CI -6.9至4.1，中等确定性）。HFNC可降低患者的不适感（SMD 0.54 lower，95%CI 0.86 lower至0.23 lower；高度确定性）、呼吸困难（SMD 0.32 lower，95%CI 0.66 lower至0.03 higher；中度确定性），并略微降低呼吸频率（MD 2.25 RPM，95%CI 3.24 lower至1.25 lower；高度确定性）。HFNC对气体交换的影响通常很小，HFNC增加动脉血中氧分压（PaO2）值（MD 16.72 mmHg，95%CI 5.74 higher至27.71 higher；高度确定性）以及动脉血中氧合指数（PaO2/FiO2）（MD 25.01 mmHg，95%CI 14.21 lower至64.24 higher；低确定性）；对PaCO2值无实质性影响（MD 0.01 mmHg，95%CI 1.17 lower至1.2 higher，高度确定性）。 对住院时间的影响不一致，ICU住院时间增加了1.97天（95%CI 1.02 higher至2.93 higher，中度确定性），住院时间总体减少了0.72天（95%CI 1.54 lower至0.1higher，中度确定）。对于免疫功能低下的亚组患者，效果相似，对死亡率没有影响，尽管HFNC和COT之间的插管率没有降低。尚没有对COVID-19患者进行的HFNC和COT评估的随机对照试验。 理由 指南专家组提出了HFNC优于COT的条件推荐建议，因为有证据表明，效果平衡，特别是减少插管方面，可能有利于HFNC优于COT。然而，专家组的确定性受到不精确性的限制。对死亡率的影响似乎很小（<1%）。因此，HFNC最有可能使插管高危患者受益；考虑到患者舒适度、呼吸困难、呼吸频率和气体交换等方面的改善，宜将其用于病情更严重的患者，而不是需要低氧流率的患者，或有严重症状的患者。专家组注意到AHRF，特别是ARDS，是异质性的：确定最有可能从HFNC获益的患者需要临床医生的判断。 专家组没有确定患者的倾向在任何主要权衡方面可能起到的作用，因为大多数患者可能更喜欢HFNC舒适度的提高和插管率的降低。 关于资源利用的证据有限。虽然HFNC的材料成本、设置和耗氧量可能高于COT，但避免插管可节省资金和辅助成本（即镇静、呼吸机、监护仪）。另一方面，在资源匮乏时，其他考虑因素（避免插管vs氧气有限vs人力资源）可能会影响HFNC与COT的选择。虽然现有证据表明ICU住院时间延长，但专家小组不确定，因为医院政策不同，HFNC是否需要在ICU、和呼吸高度依赖病房或普通病房使用。住院总时间可能并会受到HFNC的影响。专家组找到了一项在英国评估HFNC在插管前阶段成本效益的研究。研究发现，与COT相比，HFNC使总体成本节约了156英镑，而高危患者的成本节约更高，为727英镑。在低收入国家，HFNC可能会降低健康公平性（例如，该设备可能不适用于所有人，HFNC的高耗氧量可能会限制其他患者的氧气供应）。在ICU中广泛使用HFNC证明了该设备的可行性，即使在疫病大流行期间资源有限的环境中也是如此。 亚组原因 对免疫活性亚组和免疫功能低下亚组的数据进行了估计，死亡率相似，但在免疫功能低下的亚组中，需要插管和升级到NIV的比例较小。没有证据表明HFNC与COT的使用会增加伤害。鉴于这种不确定性，专家组没有足够的数据来提出单独的建议。 很少有高质量的数据来指导HFNC在COVID-19中的有效性，但是，考虑到患者的异质性，其中可能包括病毒性肺炎和ARDS，因此提出相同的条件建议是合理的。考虑到目前使用HFNC和COT的患者的传播风险仍然未知，使用HFNC需要单独考虑其它资源的问题，包括个人防护设备（PPE）和通风。专家组没有就HFNC中使用清醒俯卧位提出推荐建议，因为几乎没有证据和RCT来解决证实这个问题。 PICO 问题2：急性低氧性呼吸衰竭患者，是使用HFNC还是NIV？ 推荐建议 2：我们建议在急性低氧性呼吸衰竭患者中使用HFNC而不是NIV（条件推荐，证据的确定性 非常低）。 背景 当插管和死亡风险较高时，HFNC和NIV更常用于进行性或中-重度AHRF（PaO2/FiO2≤200mmHg）患者。对于更严重的AHRF（PaO2/FiO2<100），临床医生的目标是平衡维持自主呼吸和避免插管及其并发症（即VAP和呼吸机相关的肺损伤[VILI]）的益处与死亡率。延迟插管的危害，包括较强吸气努力、肺应力增加和无创呼吸支持期间肺损伤的风险。HFNC是NIV治疗AHRF和高呼吸需求患者的极具吸引力的替代方式。 虽然NIV比HFNC提供更高的平均气道压力，并通过有效卸载呼吸肌负担来辅助通气，但治疗失败的情况经常发生。NIV失败更可能发生在病情更严重的ARF患者中：治疗前PaO2/FiO2<200 mmHg和SAPSII较高（>35）的插管风险增加2倍。NIV之后气体交换的改善情况，可能有助于确定治疗失败风险最大的患者，因为NIV 1小时后PaO2/FiO2<175 mmHg与需要插管有关。最后，在接受压力支持模式（PSV）下的NIV（低水平辅助）时，呼出潮气量大于9-9.5 ml/Kg预测体重的，可以预测治疗失败，且具有良好的特异性和敏感性。 HFNC和NIV之间存在实际差异，这可能会影响患者的舒适度和耐受性。虽然HFNC设备使用类似的接口，但NIV可以使用面罩或头盔来进行呼吸支持。迄今为止，尽管头盔NIV可能更舒适，允许应用更“保护性”的通气，具有更高的PEEP（即8-12 cmH2O）和更低的压力支持值，更少的空气泄漏和NIV中断，RCT中最常用的是面罩NIV。临床医生现在可以选择HFNC和各种界面的NIV，用于AHRF中；然而，最近的ERS/ATS 专家组并未就NIV用于新发AHRF提出推荐建议，尽管大多数研究都使用COT作为对照。 证据总结 我们检索到了5个平行组RCT和2个交叉RCT，在AHRF中比较了HFNC和NIV。三项随机对照试验报告了短期死亡率（住院、ICU或28天死亡率），发现HFNC可降低死亡率（RR 0.77，95%CI 0.52至1.14；RD-4.5%，95%CI -9.4至2.7；非常低的确定性）；然而，这是有限的不精确和不一致性在各研究之间存在影响。一项试验报告使用HFNC可能会大幅降低死亡率（RR 0.43，95%可信区间0.25至0.78；RD-16.1%，95%可信区间-21.4至-6.2；低确定性）。在这两种情况下，专家组都担心使用的NIV不能反映当前的真实世界实践（较低的强度和持续时间-仅为8小时/天），因此证据被间接降级。5项随机对照试验评估了HFNC对插管的影响，表明HFNC可减少插管（RR 0.84，95%可信区间0.61至1.16；RD-4.1%，-10.1至4.1；低确定性），但该结果受到间接性和不精确性的限制。 HFNC对住院时间的影响很小，可能会减少0.55天的ICU住院时间（95%置信区间-2.0至0.89，低确定性），并增加0.8天的总住院时间（95%置信区间-0.59至2.19，极低确定性）。对4项随机对照试验的汇总分析表明，HFNC可改善患者的舒适度（SMD-0.23，95%置信区间-0.55至0.09，中等确定性），但比NIV更易引起呼吸困难（SMD 0.19，95%置信区间-0.01至0.40，非常低确定性）。 观察HFNC的生理效应，分别对4项和3项随机对照试验的汇总分析表明，HFNC略微增加PaO2值（MD 19.98 mmHg，95%可信区间11.97至28.0，中等确定性）和氧合指数PaO2/FiO2（MD 43.26，95%可信区间29.48至57.04，中等确定性），而PaCO2值（MD 0.45 mmHg）（95%可信区间1.94降至1.05，低确定性）或呼吸频率（MD 0.83 RPM，95%可信区间-1.04至2.7，低确定性）差异不大。 理由 专家组判断，现有证据普遍支持使用HFNC而非NIV作为AHRF的一线治疗，但这一证据受到不精确性的限制，鉴于研究中使用的NIV比较的间接性，NIV的真实效果仍存在不确定性。特别是，Frat等的试验证明了HFNC的最大益处，但NIV的治疗时间较短（每天8小时），PEEP水平低于常用设置值（尤其是头盔界面），NIV组可能不使用加湿器。此外，纳入的研究通常使用面罩界面，这耐受性可能不是很好。因此，专家组评分降低了所有间接性的结果，导致关键结果的确定性非常低。令人欣慰的是，与NIV相比，对于几乎所有结果（呼吸困难除外），HFNC似乎都是有益的或至少是中性的。 专家组承认了关于哪些患者最有可能从哪种设备中获益的不确定性。个体患者因素和临床决策在选择应采用哪种呼吸支持方面起着重要作用。虽然NIV可能在某些患者中相对禁忌（例如，分泌物过多、面部毛发多/解剖结构导致漏气、依从性差），HFNC显然是更好的选择，但可能有一部分患者NIV可能更可取。这些可能是呼吸功增加、呼吸肌疲劳和充血性心力衰竭的患者，其中NIV的正压可能对血流动力学产生积极影响。如果没有禁忌症，并且是在经验丰富的临床团队密切监测下，可以考虑对肺炎或早期ARDS这样的AHRF患者进行NIV试验，如果患者病情恶化，可以立即插管。在这种情况下，临床医生个人的判断对选择NIV、界面和设置都是关键。 专家组未确定患者价值倾向可能对HFNC和NIV之间的选择起决定作用；几乎所有结果都是有利于HFNC的。总的来说，专家组对资源使用的考虑与建议1中的考虑相似，但注意到NIV的实际设备和设置需要比COT更多的资源，这使得两个备选方案之间的差异不太明显。HFNC与NIV的资源考虑和成本效益可能因地区而异。 亚组原因 HNFC对免疫功能低下患者的益处可能更大。然而，这些结果完全是从一项研究中得出的，仍然不精确，判断不足以作为一项建议。专家组选择只提出一个建议。 没有比较COVID-19中HFNC和NIV的随机对照试验，专家组选择不单独提出建议。在专家组投票之后，有一项在COVID患者中比较了HFNC和头盔NIV的随机对照试验发表出来：发现在30天或60天时无呼吸支持天数或死亡率并没有差异，但在28天时插管减少（OR 0.37；95%可信区间0.17至0.82；RD-23%，95%可信区间-39至-5）。虽然在COVID-19中，与HFNC相比，头盔NIV可以减少插管，但有趣的是，两组之间的死亡率没有变化。虽然这项研究证明了这两种装置在COVID-19中的可行性，但在发布最终建议之前还需要进一步研究，特别是因为头盔NIV并非在所有中心都可用，而且这一建议需要许多医院在实践中进行重大改变。 PICO 问题3：急性低氧性呼吸衰竭患者在NIV休息中断期间，是使用HFNC，还是COT？ 推荐建议 3：我们建议急性低氧性呼吸衰竭患者在NIV休息中断期间使用HFNC，而不是COT（条件推荐，证据确定性 低） 背景 虽然NIV经常用于治疗ARF，但出于实际原因（进食、讲话）、患者耐受性（减轻面罩的压力）以及确定是否准备好脱离NIV，NIV的暂停中断是有必要的。此时，通常会使用COT；然而，HFNC可能是一种更有效的替代方式。序贯交替的方案（例如，2小时HFNC，随后1小时NIV）可通过维持充足的氧合来减少NIV的使用时间。在一项小型（n=28）前瞻性单中心观察性研究中，发现HFNC比NIV耐受性更好，与COT相比，HFNC在氧合和呼吸急促方面有显著改善。因此，对于接受NIV治疗的患者来说，是否应该在休息暂停NIV期间使用COT或HFNC仍然是一个悬而未决的问题。 证据总结 一项随机对照试验评估了47名接受NIV湿化面罩治疗≥24小时的患者。一半患者患有AHRF，其中大多数患者的PaO2/FiO2<300。该研究因入组率低而提前终止。尽管无法确定插管率的差异（2/28 VS 0/26，p值：0.49，非常低的确定性），HFNC组和COT组之间NIV的总时间相似（1315（225）分钟VS 1441（220）分钟，p值：0.07）。然而，HFNC通过平均±SD视觉模拟评分（8.3±2.7 VS 6.9±2.3）获得了更好的舒适度，并且在休息期间，平均±SD呼吸频率（20.1±4.1 VS 21.8±5.2）和平均±SD感知呼吸困难（2.1±2.8 VS 2.4±2.2）降低。与COT相比，休息期间HFNC的不良事件发生率（例如眼睛刺激，8% VS 21.6%）和进食困难发生率（13.3% VS 36.2%）较低。 理由 鉴于直接证据由单一研究组成，专家组考虑了建议1中的间接证据。直接和间接证据都表明，在NIV中断期间，HFNC比COT有小的益处，但不良影响很少。对主要结果（如死亡率、插管）的影响尚不清楚，但可能很小。因此，专家组表明，对于NIV支持的AHRF患者亚组，在休息暂停期间，HFNC可能优于COT。由于潜在的益处很小，而且资源可能存在很大的差异，因此，在NIV休息期间，这些因素应该是决定是否使用HFNC而不是COT的主要因素。由于主要益处似乎与患者舒适度有关，而不是与插管需求的减少有关，因此成本效益可能较低。 HFNC在术后患者中的应用 背景 术后肺部并发症（PPC）在决定患者发病率、死亡率和住院时间方面起着重要作用。PPC最常见于手术后的前7天，范围从肺不张到ARDS都有可能。ARF的风险，可能是最重要的PPC），取决于许多因素，包括手术（如：手术持续时间或导致术后疼痛增加或呼吸肌功能障碍的手术类型）、麻醉（如：全身麻醉）、机械通气（如：术中大潮气量通气），和患者（例如，年龄、基础病和生活方式因素）。术后呼吸支持策略的选择可能影响PPC的风险。COT是术后的一线呼吸治疗措施，但它不能提供可靠的FiO2或对呼吸功起到的真正支持作用。当COT失败时，NIV和持续气道正压通气（CPAP）是二线呼吸支持措施，通过改善呼吸顺应性和吸气努力，导致气道固定和呼吸功减少。NIV和CPAP对术后ARF患者均有效，尤其是在腹部和胸部手术后。NIV可降低插管率、医院感染发生率、住院时间和死亡率；因此，官方ERS/ATS临床实践指南建议对术后ARF患者进行NIV。其他术前指南建议，NIV应由具有呼吸道管理和肺损伤患者通气技能的医生进行。HFNC应用于对无创呼吸支持耐受性差的低氧血症患者。术后NIV/CPAP的缺点与监测环境和因患者对正压或界面耐受性差或皮肤破裂而导致失败的风险有关。HFNC可以突破这些限制。鉴于应用正压NIV或机械通气时可能出现吻合口瘘和延迟伤口愈合，这些发现在外科低氧患者中相关性更大。COT有几个缺点，包括加温、加湿不足。因为HFNC可使粘液清除率增加、死腔冲洗增加和肺部力学改善，它可能是术后低氧血症患者替代COT和NIV/CPAP的呼吸支持方式，术后低氧血症大多是因肺泡塌陷所致。 根据PPO风险状况（低风险与高风险），对术后患者的HFNC与COT和NIV进行比较，得出了两项推荐建议。 PICO 问题4：术后患者拔除气管插管后，是使用HFNC还是COT？ 推荐建议 4：对于术后呼吸系统并发症风险较低的患者，我们建议使用COT或HFNC（条件推荐，证据确定性 低）。 证据总结 专家组检索到了14个RTC在术后患者中把HFNC和COT进行了比较。HFNC可能对死亡率几乎没有影响（RR 0.64，95%可信区间0.19至2.14；RD-0.5%，95%可信区间-1.1至1.5；中度确定性）。这可能会导致再次插管风险的轻微降低（RR 0.66 95%可信区间0.23至1.91；RD-1.2，95%可信区间-2.8至3.3；低确定性）和升级到NIV风险的不确定性降低（RR 0.77，95%可信区间0.42至1.40；RD-2.6，-6.8至4.7；极低确定性）。在 10项和11项随机对照试验中分别报告了住院时间和ICU住院时间，表明HFNC对ICU的住院时间（MD 0.02天，95%可信区间-0.09至0.13；高度确定性）和住院时间（MD-0.47天，95%可信区间-0.83至-0.11；高度确定性）影响不大。 HFNC对不适感影响不大（SMD 0.54lower，95%可信区间-1.12至0.05，低确定性），但可能导致较高的PaO2/FiO2（MD 34.89 mmHg，95%可信区间-15.19至84.96；中等确定性）和PaO2值（MD 6.2 mmHg，95%可信区间3.58至8.28；高确定性）；对PaCO2值（MD-1.9mmHg，95%CI-4.81至0.38；高度确定）或呼吸频率（MD-0.14rpm，95%CI-0.83至0.54；中度确定）无显著影响。 理由 由于关于疗效平衡是否有利于术后常规使用HFNC和COT的证据尚不清楚，专家组决定对术后患者使用HFNC或COT进行条件推荐。虽然死亡率、再插管、住院时间和生理变量的点估计可能有利于HFNC，但主要结果（死亡率、再插管、升级到NIV）的证据确定性较低，受到不精确性的限制。 发现以下局限性：异质性和低事件发生率，COT应用方式不同（例如，低流量和高流量面罩输送系统），接受心脏和胸部手术的患者患病率较高。由于专家组未发现HFNC有任何明显的不良临床效应，因此两者都是合理的；然而，在大多数中心，由于HFNC可能会花费更多，COT将是首选的呼吸支持。没有发现患者价值观和偏好的变化会影响HFNC使用。 尽管各中心之间HFNC和COT的成本和成本效益各不相同，但在资源利用有限的低收入国家，COT可能优于HFNC。 专家组未确定HFNC可接受性的任何重要因素。HFNC可能是手术后患者的一种可行的支持选择，尤其是那些已经计划进入监测环境的患者。 临床医生和患者可根据舒适度、肺部并发症的感知风险以及设备的资源/可用性，在特定情况下选择HFNC而非COT。至于HFNC是否优于COT，这问题与患者特征（例如，共同病症）、手术变量（即，并发症的风险）、资源考虑（例如，设备的可用性、监测、人员配备、氧）和患者偏好（例如，舒适度、呼吸困难等）有关。 PICO 问题5：术后患者拔除气管插管后。是使用HFNC还是NIV？ 推荐建议 5：我们建议术后呼吸系统并发症高风险患者，均可使用HFNC或NIV（条件推荐，证据确定性 低）。 证据总结 一项试验在830名心胸外科术后ARF高危患者中比较了HFNC和NIV。与NIV相比(≥4小时/天，8 cmH2O时的PS水平，4 cmH2O时的PEEP水平，FiO2 50%），HFNC（连续，流量，50L/min，FiO2 50%）可能导致死亡率的轻微增加（RR 1.22，95%可信区间0.72至2.09；RD 1.2%，95%可信区间-1.5至6.0；低确定性），再插管可能几乎没有差异（RR 1.02，95%可信区间0.73至1.44；RD 0.3%，95%可信区间-3.7至6.0；中度确定性）。HFNC导致在ICU（MD 0天，95%可信区间-0.6至0.6；中度确定）或医院（MD-1天，95%可信区间-2.21至0.21，中度确定）的住院时间几乎没有差异。HFNC对PaCO2值和呼吸频率几乎没有影响，但导致PaO2/FiO2略低（MD-63，95%CI-80至-46；高度确定）。24小时后，NIV比HFNC更容易导致皮肤破损。 理由 该证据来自一项对心胸外科手术后呼吸衰竭患者或有呼吸衰竭风险的患者的单一试验，并描述了其他类型手术的患者。虽然HFNC似乎与NIV相似，但数据受到不精确性的限制。死亡率的点估计NIV优于HFNC，但这受到非常严重的不精确性的限制，这并不排除HFNC使用的临床意义益处或危害。由于HFNC和NIV之间好的影响和不良影响似乎是密切平衡的，专家组选择提出了条件建议，建议根据患者个体、手术和资源考虑，合理使用HFNC或NIV。一项亚组分析表明肥胖受试者（BMI>30 kg/m2）（n=231）也有类似的效果。 专家组未确定患者价值观、可接受性或可行性的变化可能会影响计划进入监测病房患者的HFNC与NIV的使用。预计资源和成本效益会有所不同。 HFNC预防非手术患者拔管失败 PICO 问题6：非手术患者拔除气管插管后是使用HFNC还是COT？ 推荐建议 6：对于拔管失败风险低或中等的非手术患者，我们建议在拔除气管插管后使用HFNC，而不是COT（条件推荐，证据的确定性 低）。 背景 拔管对一些患者来说仍然是一个挑战（例如，出现咳嗽无力、神经系统状况差、老年患者患有严重心脏病或呼吸系统疾病），10-20%的患者拔管尝试失败率。再次插管可能导致延长机械通气时间和延长ICU住院时间，增加医院发病率和死亡率。拔管后充足的氧气输送对于维持充足的氧合至关重要。拔管患者通常需要增加吸气流量和充分的氧疗。与COT相比，HFNC可预防拔管后低氧的发生，降低呼吸频率，促进分泌物清除，减少肺不张，并获得更高的拔管成功率。该问题基于HFNC作为ICU患者拔管后一线治疗的评估。 证据总结 对随机对照试验的汇总分析表明，对于拔管后有呼吸衰竭风险的ICU患者，与COT相比，HFNC可能降低再插管率（RR 0.62 95%CI 0.38至1.01；RD-5.1% 95%CI -8.2至0.1%；中度确定性）和减少升级至NIV的需要（RR 0.38 95%CI 0.17至0.85；RD-9.4% 95%CI -12.5至-2.3%；中度确定性）。似乎对死亡率并没有影响（RR 1.01 95%CI 0.68至1.52，RD-0.1%95%CI-3.7至4.3%，中度确定）。HFNC和COT的ICU住院时间（MD 0.29天，95%可信区间-0.27至0.85天，高度确定性）和住院时间（MD-1.08天，95%可信区间-4.83至2.66天，低确定性）相似。HFNC与舒适度的轻微改善（SMD 0.77 SD，95%可信区间0.03至1.5 SD，高度确定）和呼吸频率的降低（MD-1.98 RPM 95%可信区间-3.9至-0.06；高度确定）相关。HFNC或COT的气体交换没有显著差异（PaO2 MD 7.57 mmHg，95%CI 2.68至12.46，高度确定；PaCO2 MD 0.15mmHg，95%CI-1.89至1.58 mmHg，高度确定）。 理由 非手术患者拔管后接受HFNC可降低再插管率，减少升级至NIV，且无重大不良副作用。受不精确性的限制，对死亡率没有影响的证据是中度确定性。专家组未确定患者价值观和偏好可能会导致任何权衡发生变化；几乎所有患者都希望避免再次插管。阻碍HFNC广泛使用的主要限制是HFNC的可用性和资源的可及性。英国的一项成本效益分析表明，HFNC即使在再插管风险较低的患者中也可能具有成本效益。各地区的成本效益各不相同，对于并发症风险较低的患者，成本效益可能较低。 PICO 问题7：非手术患者拔除气管插管后，是使用HFNC还是NIV？ 推荐建议 7：对于拔管失败风险较高的非手术患者，我们建议在拔除气管插管后使用NIV而不是HFNC，除非NIV有相对或绝对禁忌症（条件推荐，证据确定性 中度）。 背景 NIV被认为是一种预防拔管后呼吸衰竭和需要重新插管的方法，特别是在拔管失败的高危患者中。高危患者包括在自主呼吸试验期间可能出现高碳酸血症的患者、患有慢性心脏病和呼吸系统疾病的患者、高龄患者和气道通畅有问题的患者。ERS/ATS关于ARF患者NIV的官方临床实践指南建议，NIV可用于预防拔管失败高危患者拔管后呼吸衰竭（条件推荐，证据的确定性 低）。事实上，计划拔管后早期给予NIV可降低再插管率和死亡率。与NIV相比，HFNC提高了患者的舒适度，限制了NIV相关不良事件的风险，并且可能是NIV更好的替代方式。 证据总结 有7项随机对照试验，比较了HFNC和NIV在再插管高危患者中的作用。其中2项研究报告的结果很少令人感兴趣，1项研究比较了HFNC和CPAP（通过机械阀维持压力5 cmH2O），均未纳入试验比较当中。在剩下的4项研究中，2项仅纳入慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，1项把NIV，在休息暂停间期联合HFNC与单独HFNC之间进行了比较。 与NIV相比，HFNC增加了再插管率（RR 1.31，95%可信区间1.04至1.64；RD 4.4%，95%可信区间0.6至9.2；高度确定性），对死亡率影响不大（RR 1.07，95%可信区间0.84至1.36；RD 1.0%，95%可信区间-2.3至5.1；中度确定性）。HFNC导致在ICU住院时间（MD 1.0天，95%可信区间1.52至0.47天，高度确定）和医院住院时间（MD 1.44天，95%可信区间2.63至0.25天，高度确定）略有缩短。与NIV相比，HFNC在患者舒适度方面略有提高（SMD 0.73 SD lower，95%可信区间 0.98至0.49 SD lower，高度确定性）。呼吸频率（MD 0.59 RPM lower，95%置信区间-2.48至1.29；高度确定性）和气体交换（PaO2/FiO2 MD 3.86，95%置信区间0.39至7.34；高度确定性；PaCO2 MD低1.01 mmHg；95%置信区间-1.47至-0.55 mmHg，高度确定性）无差异。 理由 在拔管失败风险较高的非手术患者中，与NIV相比，HFNC似乎导致再次插管的风险增加较小但可能具有重要临床意义（〜4%）。另一方面，与NIV相比，HFNC略微改善了患者的舒适度。因此，对于不能耐受NIV或有NIV禁忌症的患者，HFNC可能是预防拔管后呼吸衰竭的另一种可替代NIV的方式。在NIV通过中，休息暂期间使用HFNC是一种通过获得NIV的益处，并通过HFNC增加舒适度，可以有效地进一步改善氧合，减少拔管后呼吸衰竭的策略。专家组判断，绝大多数患者可能更看重避免再次插管而不是HFNC的舒适性，因此，对于没有任何禁忌症的患者，NIV通常是首选。与NIV和HFNC成本相关的证据有限，而且这两个中心的成本可能会有所不同。 HFNC在高碳酸血症呼吸衰竭中的应用 PICO 问题8：急性高碳酸呼吸衰竭患者，是使用HFNC还是NIV？ 推荐建议 8：对于COPD和急性高碳酸呼吸衰竭患者，我们建议在使用HFNC之前进行NIV试验（条件推荐，证据确定性 低）。 背景 慢性阻塞性肺病（COPD）是世界上第四大慢病原因。COPD可急性加重，其特征是呼吸系统症状恶化和慢性呼吸衰竭时的高碳酸血症。虽然其他疾病，如神经肌肉疾病，可能以急性呼吸衰竭的急性发作为特征，但二氧化碳增加的机制与COPD不同。ERS/ATS官方指南建议COPD和急性高碳酸性酸中毒性呼吸衰竭（pH≤7.35）的患者使用NIV，包括需要气管插管和机械通气的患者，除非患者病情在迅速地恶化。HFNC具有用于COPD高碳酸血症加重的生理学原理（即：改善氧合、正压、减少死腔），以及其使用容易和患者舒适性，使其成为NIV治疗轻-中度呼吸性酸中毒、慢性高碳酸血症呼吸衰竭的替代方式。然而，它在COPD和其它以急性高碳酸呼吸衰竭为表现的疾病中的作用尚未完全确定。 证据总结 有五项平行组随机对照试验和一项交叉随机对照试验，在高碳酸呼吸衰竭患者比较了HFNC和NIV，其中大多数患者有COPD。平均基线PaCO2范围为56至73.7 mmHg，pH值范围为7.26至7.4，表明轻度至中度高碳酸血症失代偿性呼吸衰竭。 HFNC可能不会降低死亡率（RR 0.82，95%CI 0.46至1.47；RD-3.1%，95%CI-9.2至8.0，低确定性）或插管率（RR 0.79，95%CI 0.46至1.35；RD-3.6%，95%CI-9.3至6.0；低确定性），两者都受到严重不精确性的限制。HFNC和NIV的ICU住院时间（MD-0.1，95%可信区间-0.73至0.94，中度确定）和住院时间（MD-0.82，95%可信区间-1.83至0.20）相似。HFNC可能比NIV更舒适（MD-0.57，95%可信区间-0.98至-0.16，低确定性），尽管呼吸困难症状相似（MD-0.31，95%可信区间-0.94至0.33，中度确定性）。HFNC和NIV之间的气体交换（包括PaCO2）和呼吸频率相似。 理由 总的来说，死亡率和插管的证据缺乏确定性，主要是由于不精确性，这并不排除HFNC与NIV在临床上的显著优势或危害。鉴于在COPD中使用NIV的高确定性证据，这不足以提出有利于HFNC的建议，在HFNC被认为等同于或优于NIV之前，还需要更多的证据。因此，专家组选择提出一项弱/条件建议，建议在使用HFNC之前进行NIV试验。尽管NIV有很高级的证据表明可用于高碳酸性酸中毒的呼吸衰竭，但一些患者无法耐受，他们可能更喜欢HFNC的舒适感，易于沟通、饭食和口腔护理。NIV试验使临床医生能够确定呼吸衰竭的严重程度、对治疗的反应以及患者是否可以过渡到HFNC。HFNC的使用，不但在NIV中断期间，优先于COT，而且对于COPD加重的患者，HFNC也应优先于COT，因为HFNC可显著减少膈肌的活动，提高舒适度，而不影响气体交换。 HFNC设置应该个体化。流量设定在35至60 L/min之间，滴定到患者能耐受的最大流量。根据患者的喜好，将温度设置为34或37℃，而通过调整FiO2使动脉血氧饱和度达到88%和92%之间。 关于资源需求的证据仍然不足。一台HFNC设备（如接口、电路、湿度）的成本可能与NIV呼吸机的成本相似，尽管其他资源（如人员配备和监测）和一些ICU的呼吸机已集成了HFNC和NIV软件，使得界面成为唯一实质性的成本差异。此外，即使在医疗工作量方面，HFNC的处方也比NIV需要更少的资源。随着临床医生越来越习惯于使用HFNC，HFNC在COPD中的可接受性和可行性可能很高。 |
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