患者女性,80岁。因发烧和干咳到外院就诊。患者生命体征如下:呼吸频率,20次/分钟;血压,123/57 mmHg;心率,85 次/分钟;血氧饱和度,96%;和体温,38.5℃。根据病史,患者被诊断为高血压,无糖尿病和结缔组织病。除服用高血压药物外,患者没有服用任何药物。无吸烟史,无家族病史。3 周前后前位胸片显示双中下肺野多发实变和磨玻璃影(图 1)。随后的胸部 CT 扫描显示双肺多发肺结节和团块,其内见空洞(图 2)。无肺血栓栓塞、纵隔或肺门淋巴结肿大、胸膜或心包积液的证据。根据脓毒性肺炎或坏死性肺炎的印象,给予万古霉素、他唑巴坦和厄他培南经验性抗生素治疗。然而,抗生素治疗疗效不佳,并持续发烧。因此,患者被转诊至我院进一步检查。图 1. 另一家医院初始后前位胸片显示双中下肺野多灶性实变和磨玻璃样阴影(箭头)。
图 2. 随后的胸部 CT 显示双肺多发结节和团块,其内见空洞。未观察到肺血栓栓塞和胸腔积液;然而,在右下叶后基底段(箭头)显示网状和磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张。
患者主诉发烧和咳嗽,临床上未发现明显合并症。实验室检查显示白细胞升高(13,360/uL [正常,4800–10,800 /uL]:82.6% 中性粒细胞、10.4% 淋巴细胞、3.9% 单核细胞和 2.0% 嗜酸性粒细胞),C 反应蛋白水平升高(10 mg/dL , [正常,<0.5 mg/dL])、红细胞沉降率增加(86 mm/h [正常,0-20 mm/h])和降钙素原水平增加(0.346 ng/mL [正常,0-0.100 ng/mL ])。肾功能和肝功能检查均在正常范围内。考虑到在外医院抗生素治疗无效,我们的第一印象是血管炎,例如肉芽肿性多血管炎 (GPA)、真菌性肺炎、肺结核或 NTM 肺部感染。抗核抗体、髓过氧化物酶抗体和蛋白酶 3 抗体检测均为阴性。此外,血真菌和细菌培养也呈阴性。在干扰素-γ 释放试验和聚合酶链反应中,显示血液、痰液和支气管肺泡灌洗液样本的结核分枝杆菌相关检测及抗酸杆菌检测均呈阴性。在右下肺肿块超声引导下经皮穿刺活检显示慢性肉芽肿性炎症、炎性细胞浸润和肺结构变形(图 3)。一个月后,痰培养显示胞内分枝杆菌生长,证实 NTM 肺部感染。图 3. A. 超声引导下右下叶肿块经皮穿刺活检。B. 相应的显微镜下特征(苏木精和伊红染色,×200)显示肉芽肿(箭头)和朗格汉斯巨细胞(箭头)围绕炎性细胞的周围轮廓,包括中性粒细胞(黑色星号)。肺泡隔因炎性细胞浸润和轻度间质纤维化而增厚,伴肺结构扭曲(黄色星号)。
抗分枝杆菌药物(乙胺丁醇、利福平和阿奇霉素)治疗后,患者症状和放射学发现明显改善(图 4)。然而,在后前位胸片上显示以前隐藏在两下肺的网状阴影。抗分枝杆菌治疗两年后,随访胸部 CT 显示以前观察到的多发肿块和磨玻璃影有所改善。此外,胸部CT显示下肺叶占优势的肺纤维化伴轻度磨玻璃样阴影、网状影和牵拉性支气管扩张,在首次胸部 CT 上没有发现这些表现(图 5)。患者现在正在门诊随访,没有临床症状。图 4. 抗分枝杆菌治疗后的后前位胸片。多发实变和磨玻璃样阴影得到改善。注意双下肺网状影(箭头)。
图 5. 抗分枝杆菌治疗 2 年后复查胸部 CT治疗显示双肺多发结节和团块影有所改善。潜在的肺实质异常显示胸膜下网状影伴牵拉双肺支气管扩张,以基底段和肺外周为主。