学协会:2019香港血液透析临床实践指南

作者：学协会[1] 

单位：

1. 水处理系统，血液透析/血液透析滤过机器

  1.1.水处理系统及循环回路

  1.1.1反渗(RO)机及回路按制造商推荐指导进行消毒。(R)

  1.1.2 反渗机和循环管路消毒后无消毒剂的书面文件。(R)

  1.1.3水处理系统运行参数的每日记录，包括压力，进水温度，反渗透水的废水回收率。(R)

  1.1.4监控水处理系统的报警系统。(D)

  1.2.血液透析/ 血液透析滤过机器

  1.2.1 HD/HDF机准备流程。(R)

  1.2.2患者进行HD/HDF的流程。(R)

  1.2.3患者脱离HD/HDF的流程。(R)

  1.2.4 HD/HDF机器消毒及操作流程。(R)

  1.2.5需要人工化学消毒的机器监测消毒剂残留。(R)

  1.2.6根据指南2编制水质监测文件。(R)

  1.3.职业安全
  1.3.1感染控制指引:处理体液、处理溢漏及消毒程序、处理尖锐物品及处理针刺伤的应急预案。(R)

  1.3.2处理意外泄漏的消毒剂及去污设施的制度。(R)

  1.3.3操作消毒剂的人员应配备适当的个人防护设备。(R)

  1.4.应急

  1.4.1停水、停电及失火事故应急预案。(R)

  1.4.2临床对患者消毒毒性症状表现的管理制度。(R)

  1.4.3心肺复苏制度。(R)

  1.5.维修保养工作

  1.5.1水机及相关耗材更换制度。(R)

  1.5.2完成水机维护/修理工作的通知和书面文件。(R)

  1.5.3所有血液净化装置设备的服务/维护记录。(R)

2. 水的质量

  2.1.的测试方法

  2.1.1培养时，总活菌数(集落形成单位(CFU))应使用培养基宜选用胰化蛋白胨葡萄糖培养基(TGEA)、R2A营养琼脂培养基(R2A)或其他确认能提供相同结果的培养基，采用膜过滤、涂布平板或倾注平板技术检测。(R)

  2.1.2内毒素检测采用鲎试剂法(LAL)。(R)

  2.2.用于制备透析液的反渗透水的质量

  2.2.1采样点应在透析装置和供水回路的连接处收集试样，取样点应在供水回路的末端或在混合室的入口处。(R)

  2.2.2化学污染物的测量(表A1)应至少每年由认可实验室进行一次。(R)

  2.2.3反渗透水细菌微生物质量＜100CFU/mL，内毒素含量＜0.25内毒素单位EU/mL。(R)

  2.2.4细菌计数≥50 CFU/mL或内毒素水平≥0.125EU/mL时，应立即消毒复检。(R)

  2.2.5反渗透水微生物质量监测至少每月进行一次。(R)

  2.3.用于低通量血液透析、高通量血液透析和血液透析滤过的透析液的质量

  2.3.1试样采集透析机快速接头，在透析液进入透析器位置采样。(R)

  2.3.2对于低通量膜透析HD，细菌透析液微生物质量＜100 CFU/mL，内毒素透析液微生物质量＜0.5EU/mL。(R)

  2.3.3如果细菌计数≥50CFU/mL或内毒素水平≥0.25EU/mL，应立即开始消毒复检。(R)

  2.3.4对于使用高通量膜的HD(也称为高通量HD)，最好采用与HDF相同的微生物标准(指南2.3.5)。(D)

  2.3.5对于HDF，细菌透析液微生物质量＜0.1CFU/mL，内毒素(也称为超纯透析液)微生物质量＜0.03EU/mL。(R)

  2.3.6透析液微生物质量的监测应至少每月进行一次，并在机器之间轮换，以便每台机器每年至少检测一次。(R)

  2.4.在线血液滤过置换液和非在线血液滤过置换液的质量

  2.4.1采样品需从置换液管路线采集。(R)

  2.4.2置换液微生物质量：细菌＜0.1CFU/mL，内毒素＜0.03 EU/mL。(R)

  2.4.3在每台机器上至少每月对置换液的微生物质量进行监测。(R)

3.生物医学设备

  3.1.血液透析的机器

  3.1.1设备应具备生产碳酸氢盐透析液和超滤容量控制的设施。(R)

  3.1.2每家透析中心建议使用同一厂家类似品牌/型号的血透机器，便于维护，透析操作顺畅，避免不同品种透析耗材库存混乱。(D)

  3.1.3还应购置由同一制造商提供的水处理系统和血透机器，以便对配电系统和血透机器进行自动消毒。(D)

  3.1.4建议机器在使用7至10年后，或在完成25000至40000小时的治疗使用后更换，视乎机器状况的评估或制造商的建议而定。(D)

4. 生物相容性问题

  4.1.透析液

  4.1.1选择碳酸氢盐透析液。(R)

  4.2.透析膜

  4.2.1推荐HD使用生物相容性好的膜。(R)

  4.2.2HD可采用低通量或高通量膜。(R)

  4.3.在线血液透析滤过

  4.3.1在线HDF是慢性HD患者进行传统HD治疗的替代选择。(R)

5. 临床标准及目标

  5.1.监测透析的充分性
  5.1.1HD剂量测定方法

  5.1.1.1采用尿素Kt/V测定HD剂量。(R)

  5.1.1.2 Kt/V测量的首选方法为Daugirdas第二代方程。(D)

  5.1.1.3在线清除率测量是HD剂量测定的一种替代方法。(D)

  5.1.1.4 HD剂量至少每3个月测量一次。(D)

  5.1.2透析后采血方法

  5.1.2.1透析前尿素血标本必须在透析开始前采集，透析前尿素血标本必须避免被生理盐水或肝素稀释，因为以上情况会因低估透析前尿素水平会导致Kt/V被低估。(R)

  5.1.2.2采用慢血流量法采集透析后尿素标本，确保血液标本中没有包含因通路再循环的血液。从透析后尿素标本中计算的Kt/V为spKt/V。(R)

  5.1.3最低HD充分剂量

  5.1.3.1每周透析三次患者的最低HD剂量spKt/V为1.2（不含残余肾功能）。(R)

  5.1.3.2每周透析2次患者的最低HD剂量spKt/V为1.8（不含残余肾功能）。(D)

  5.1.3.3对于超过每周三次的HD方案，例如夜间家庭HD，建议采用标准Kt/V（stdKt/V）来测量剂量，最低剂量stdKt/V应为每周2.0。(R)

  5.2.血液透析患者贫血的纠正

  5.2.1对于稳定HD的患者，血红蛋白水平目标应达到10－11.5g/dL。(D)

  5.2.2应避免血红蛋白水平＞13 g/dL。(D)

  5.2.3补充铁剂应保持转铁蛋白饱和度在21％—30％，血清铁蛋白水平应保持449—1124 pmol / L(或200 － 500μg / L)。(D)
  5.2.4血红蛋白监测至少每月进行一次。(D)

  5.2.5在促红细胞生成素(ESAs)治疗期间，应至少每3个月检查血清铁蛋白和TSAT。(D)

  5.3.血液透析患者营养状况

  5.3.1营养师常规定期评估。(D)

  5.3.2建议血清白蛋白水平为＞35 g/L。(D)

  5.3.3推荐nPNA值为1.0－1.4 g/kg(理想体重)/天。(D)

  5.3.4根据年龄和体力活动，建议每日摄取30－35 kcal/kg(理想体重)。(D)

  5.3.5透析前血清白蛋白或nPNA值至少每3个月检查一次。(R)

  5.4.血液透析患者血压控制

  5.4.1透析间期血压(BP)监测(自测家庭或动态血压监测)优先。(D)

  5.4.2目标自测家庭血压＜140/90mmHg。(D)

  5.5.血液透析患者骨病相关概要

  5.5.1校正后的血清总钙水平(经血白蛋白调整)应保持在正常参考值范围内。(D)

  5.5.2目标血磷水平为1.2－1.8 mmol/L。(D)

  5.5.3血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平靶目标为正常上限的2－9倍。(D)

  5.5.4透析前血清钙磷浓度至少每3个月测定一次。(R)

  5.5.5血清iPTH水平至少每年检测一次。(R)

6. 血管通路

  6.1.急性血液透析血管通路－无cuff导管

  6.1.1无cuff HD导管只能短期使用。(R)

  6.1.2无cuff 导管最好插入右侧颈静脉。股静脉导管的使用时间不应超过1周。应尽量避免在锁骨下静脉置入双腔导管。(D)

  6.1.3无cuff HD颈静脉导管的尖端应位于上腔静脉，理想情况下股静脉导管尖端应位于下腔静脉，以尽量减少再循环。(D)

  6.1.4急性HD导管仅能在无菌技术下插入。应遵循中心静脉置管的操作流程。(R)

  6.1.5导管插入应在实时超声引导下进行。(D)

  6.1.6颈静脉/锁骨下导管的位置应进行影像学检查确认。(R)

  6.2.带cuff隧道式导管

  6.2.1TCC置管

  6.2.1.1 TCC最好置于右侧颈内静脉。应避免将TCC置于正在形成或尚未成熟的动静脉瘘(AVF)或动静脉移植物(AVG)的同侧。(R)

  6.2.1.2 TCC尖端应置于近右心房。(D)

  6.2.1.3 TCC导管应始终在实时超声引导下插入，其位置应经影像学确认。(R)

  6.2.2导管相关感染的预防和治疗

  6.2.2.1根据制造商的建议，使用2％氯己定或其他防腐剂清洗导管接口和出口部位。(R)

  6.2.2.2将莫匹罗星或聚维酮碘软膏(根据厂家建议选择)应用于导管出口部位，可减少导管相关感染(D)

  6.2.2.3导管相关感染的治疗应根据感染的严重程度和范围。(R)

  6.2.3导管功能障碍的处理

  6.2.3.1尽早发现导管功能障碍并进行评估，挽救导管功能。(R)

  6.2.3.2因血栓形成或纤维蛋白鞘引起导管功能障碍，应采用溶栓治疗。(R)

  6.3.永久性血管通路(主要为动静脉内瘘和动静脉移植物)

  6.3.1建立永久血管通路的准备（患者）

  6.3.1.1适合建立血管通路的上肢静脉不宜用于静脉穿刺。(R)

  6.3.1.2在建立永久性血管通路前应进行评估，包括体检、上肢动脉和静脉超声检查。(D)

  6.3.2永久性血管通路的选择和建立

  6.3.2.1建议内瘘第一，导管最后。桡动脉－－头静脉内瘘是首选的血管通路，其次是肱动脉－－头静脉内瘘，最后是动静脉合成移植物。(R)

  6.3.2.2尽可能避免长期使用HD导管。(R)

  6.3.3瘘管和移植物穿刺

  6.3.3.1 AVF应成熟后穿刺，在HD治疗过程中能够提供足够的血流量。AVF在建立后4周内不应进行穿刺。(D)。

  6.3.3.2 AVG放置后2周内不应穿刺。(R)

  6.3.3.3如果内瘘在6周内未成熟，应进行内瘘血管造影或其他影像学检查以查明原因。(R)

  6.4. 永久性血管通路功能障碍监测(主要为动静脉内瘘和动静脉移植物)

  6.4.1应定期监测内瘘和移植物是否有狭窄。可采用的监测方法有: 通路内流量（intra－access flow）测量、静态静脉压力、超声及手臂肿胀的体格检查、流出道静脉或移植物震颤的改变、或拔针后止血时间延长。(D)

  6.4.2当患者监测到以下任一项参数持续异常时应转诊进行评估和治疗：AVG流量＜ 600ml/min，内瘘流量＜ 400 – 500ml/min, 当AVG或内瘘静脉段静态压力比值＞ 0.5或AVG动脉段静态压力比＞ 0.75。(D)

  6.5.永久性血管通路狭窄的处理

  6.5.1凡静脉流出道或动脉流入狭窄超过50％，血流动力学显著的内瘘或移植物，应行经皮血管成形术治疗。(R)

  6.5.2同一病变在3个月内需要血管成形术2次以上的，应转介患者进行手术评估。(R)

7. 血液透析抗凝

  7.1每个透析单位都应有评估HD患者出血风险的方案。(D)

  7.2普通肝素或低分子肝素(LMWH)应作为无出血风险增加和肝素禁忌症患者的抗凝血选择。(R)

  7.3对于出血风险增加的患者，首选盐水冲洗法或局部枸橼酸抗凝法。(R)

  7.4无肝素HD应作为有肝素禁忌症患者的治疗方法。(R)

8. 家庭血液透析

  8.1潜在患者及其护理伙伴应在纳入该计划前由家庭HD小组正式评估。(R)

  8.2家庭HD培训计划应在有家庭HD服务、合格的肾病专科医生和肾护士的肾科单位进行。(R)

  8.3动静脉内瘘优先。(D)

  8.4采用绳梯式穿刺代替扣眼穿刺，可最大限度地降低穿刺感染的风险。(D)

  8.5如采用扣眼穿刺技术，建议在穿刺部位局部应用抗菌药物预防感染。(D)

  8.6扣眼穿刺法不推荐用于AVG。(R)

  8.7连续输注普通肝素抗凝更优。(D)

  8.8对于强化透析方案，建议透析液钙浓度为1.5mmol/L，以维持钙平衡。(D)

  8.9透析前血清碳酸氢盐和血磷水平需要定期监测，以便调整透析液碳酸氢盐水平和磷结合剂。(D)

  8.10最低充分的HD剂量stdKt/V值为每周2.0。(R)

  8.11家庭透析用的反渗透水及透析液的品质应与中心透析用水相同。(R)

  8.12反渗透水的无机污染物的测量至少应由认可的实验室每年进行一次。(R)

  8.13反渗透水的微生物质量应至少每3个月进行一次监测。(R)

  8.14透析液的微生物质量监测应至少每3个月进行一次。(R)

    2019/4/11 22:02:05     访问数：1210
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