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目前脑卒中已成为我国致死、致残率最高的疾病，且发病率还在逐年上升。我国每年有150万～200万新发的脑卒中病例。对社会和家庭也造成了沉重的负担！ 为了预防缺血性脑卒中（脑梗塞）、心肌梗塞，很多人都在吃阿司匹林肠溶片。可是吃阿司匹林肠溶片，有增加出血风险的副作用。很多人不禁怀疑，吃阿司匹林到底是不是正确的选择？ 现在“双抗”这个词，很多人已经不陌生。因为除了阿司匹林之外，很多人还同时吃着氯吡格雷。这两种药物都是抗血小板聚集的药物，因此两药合用被称为“双抗”。 很多人有顾虑，一种阿司匹林已经会增加出血风险，那么再加一种抗血小板聚集的药物，岂不是更加危险，为什么医生还会建议双抗治疗？ 在回答这些问题之前，先介绍两个有代表性的病例:病例一: 有位先生，在他48岁的时候，就患了轻度脑梗塞，出现一侧肢体轻度无力。确诊脑梗塞后，还没有超过发病24小时，医生马上给他进行了“双抗”治疗。氯吡格雷第一天300mg，以后每天75mg；阿司匹林肠溶片每天75mg。 经过14天的住院治疗，他才出院。出院的时候，医生让他继续双抗治疗一周，然后改成阿司匹林肠溶片75mg每天。 他自己在网上搜索了一下“阿司匹林肠溶片”，发现这个药有好多副作用，马上吓得不敢吃了。结果2个多月后，他的脑梗塞就复发了。这次比上次严重多了，还留下了明显的后遗症。 医生说：脑梗塞二次复发的机会是很高的。一旦发生脑梗塞，往往提示很多血管都出了毛病，只是其中一处发生梗塞，才发病了。其他地方，也可能已经处于发病的边缘了。之所以让吃阿司匹林肠溶片，就是为了预防二次发作的。 病例二： 有一次，急诊科打电话说有个脑出血昏迷的病人，让脑外科值班医生去急诊看看。 值班医生下楼一看，一个60多岁的女性，身材中等，意识已经完全丧失，对痛觉反应很迟钝。颅脑CT显示脑内出血量有50多ml，中线已经移位。 医生看过病人，第一句话就问：患者有没有吃着阿司匹林或者氯吡格雷？ 患者家属说：这两个药都吃着呢。 医生问：她为什么要吃这两种药物啊？是放心脏支架了吗？ 患者家属说：她平时身体挺好的，没有放心脏支架。她就是听别人说，这两种药物能够预防脑血栓，所以她从50多岁开始，就一直吃着。 医生听完，心里就叹息一声，像这种长期吃着阿司匹林或者氯吡格雷的脑出血病人，预后一般都很差。因为这两种药物都可以导致出血不止，哪怕做了钻孔引流，预后也很可能不好。 医生说：吃阿司匹林或者氯吡格雷之前，是要评估心血管风险的，有适应症才建议吃。要进行双抗治疗，更是要风险很高时才建议用，而且一般不能长期双抗治疗。 后来老太太做了手术，虽然醒过来了，但是留下了明显的后遗症。 从这两个病例可以看出来，阿司匹林和氯吡格雷是不能随便用的，也不能随便停。像这样的病例，并不是个例，而是经常发生的。很大的原因就是，人们对这两个药物并不了解，根本不知道自己该不该用，也不知道能不能停！ 现状：以当前的医疗技术来说，阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板治疗，仍然是治疗和预防TIA发作（短暂性脑缺血发作)、脑梗死、心肌梗塞等缺血性疾病的基础。但是，阿司匹林单药在很多情况下，可能并不能足够有效地降低缺血性事件的发生风险。 从作用机制上来说，阿司匹林仅阻断了环氧化酶的作用，而氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂，与阿司匹林连用，能更显著的发挥抗血小板作用。 但是随着循证医学的发展，有很多流行病学调查研究发现：双抗治疗和单抗治疗相比，并不能改善远期TIA发作和脑梗死的预后，还会增加出血风险。 这两种药物，到底该不该用？哪些人适合单用阿司匹林肠溶片？哪些人适合进行双抗治疗？什么时候可以停用这些药物？这些问题，一直困扰着人们。 要回答这个问题，不能只听某个专家的意见。要通过循证医学，进行大量临床调查研究，寻找依据。 大量临床研究发现，阿司匹林能够降低心肌梗死17%的风险、缺血性脑卒中14%的风险、主要心血管事件12%的风险、全因死亡6%的风险。抗血小板治疗中国专家共识，对心血管高危人群推荐使用阿司匹林75~100mg/天，进行一级预防： 1、≥50岁+高血压+一项危险因素，建议使用阿司匹林； 2、合并下述3项以上危险因素者，建议服用阿司匹林： 男性≥50岁或女性绝经后；高血压（血压控制到150/90mmHg以下才可应用）；糖尿病；高胆固醇血症；肥胖（体重指数≥28kg/㎡）；早发心脑血管疾病家族史（男子＜55岁，女子＜65岁）；吸烟。另注：体重指数＝体重（kg）/身高(m)的平方。 关于双抗与单抗的对比，国内外进行过很多循证医学的研究，结论为：1、对于24小时内新发脑梗死病人，给予双抗治疗相对于单用阿司匹林，对于3个月内再发脑梗塞的预防有显著的获益，同时并没有增加出血风险。 2、超过3个月的双抗治疗，可能会增加颅内出血的风险。 3、双抗治疗并不适合所有人群，需要权衡出血与缺血的风险，进行个体化的抗栓治疗。 4、双抗可能获益的人群：高危TIA/轻型脑梗死患者（采取21天的双抗治疗）；症状性颅内动脉狭窄（采取90天的双抗治疗）；发病机制是动脉源性栓塞的脑梗死患者（采取双抗治疗7天）；主动脉弓源性的脑梗死患者（双抗治疗3个月）；支架植入（裸支架）的脑梗死患者（双抗治疗1~3个月，也有推荐6~9个月）；合并急性冠脉综合征的脑梗死患者（采取双抗治疗）。 5、对于临床上颅内外动脉狭窄合并微栓子信号阳性患者，使用为期7天的双抗治疗，会较阿司匹林单药获益更多。 不过，循证医学也有其局限性。由于纳入调查研究的人群不同，调查出的结果也有可能是相反的。这个时候，就需要将多项研究结果进行荟萃分析，达成专家共识。荟萃分析后发现，脑梗死和TIA患者，在急性期给予双抗治疗可能获益更多，但是在非急性期给予双抗治疗，或延长双抗治疗时间，并不能从中获益。也就是说脑梗塞早期，可以采取双抗，后期单抗治疗就可以了。 一般情况下，对于新发生的脑梗死，为预防复发，在90天内更加推荐双抗治疗。对于支架植入后，专家一般会建议进行12个月的双抗治疗。 结语：缺血性心脑血管疾病的发病率很高。目前，阿司匹林和氯吡格雷仍然是这些疾病的治疗基础。越来越多的人，在应用阿司匹林和氯吡格雷，但是很多人对这两种药物并不了解。有可能会因为错误的应用而产生不良后果。 在预防或治疗前，需要咨询专业的医生。让医生进行危险因素评分后，根据评分结果，再决定是否适合应用这两种药物，不要轻易自行决定。 希望我的文章，能够对您有一定的帮助。也希望您，能将文章发送给您所关心的人，让他（或她）也能受到一定的帮助。 |
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