Jackman 教授鉴别诊断心动过速的方法总结有许多文章讨论了宽 QRS 心动过速(WCT)和窄 QRS 心动过速(NCT)的鉴别诊断。Jackman 教授鉴别诊断心动过速的方法可以总结如下:
在试图诱发心动过速之前,记录稳定的 His 电位是至关重要的。在心动过速时 His 电位的消失提示 His 可能与心动过速无关。虽然这种现象高度提示心动过速是一个室速,但诊断并不是 100%准确的,因为逆向型 AVRT 时 His 电位也可以被埋藏在局部心室电位之中。 如果在心动过速期间,HV 间期变为负值,His 电位与 QRS 波保持稳定的 1:1 关系,这种心动过速很可能是希浦系统相关的心动过速(如束支相关的室速、预激综合征中的房-束型 AVRT;图 4.1)。
有时,心动过速周长(CL)的变化导致难以评估心动过速是否被起搏夺获。Jackman 教授在评估起搏后的反应时,总是使用两个周长来计算平均周长的变化。当折返性心动过速呈现恒定的“短-长-短-长”的变化模式时,通常表明折返回路正在以最大容量传导。一个类比就是慢跑者正以最大能力在环形跑道上跑步。疲劳时减速一点,然后再加速到原来的速度。这种减速和加速的过程不断重复。 在尝试任何起搏操作前,Jackman 教授会比较心动过速时和窦律下 His 旁起搏时的心房激动顺序。这一步强调了在电生理手术开始时进行 His 旁起搏的重要性,以便术者了解不同情况下逆传的激动顺序机制。下图总结了 Jackman 教授对窄 QRS 心动过速的鉴别诊断流程。 第一步:心动过速时,在满足以下两个条件的部位进行心室刺激 1.在心室基底部:因为 AVNRT 和 AVRT 的折返环都位于瓣环附近,所以在心室基底部进行刺激能够保证早搏更快的进入到折返环内。 2.尽可能靠近最早心房激动处的瓣环位置:这种做法是为了确保早搏能够快速地进入折返环路。例如,如果最早的心房激动点靠近希氏束区域,那么选择在前间隔(His 附近位置)进行刺激。如果最早的心房激动点位于冠状窦口,那么选择在基底部后间隔部位进行刺激。 许多病人在多次室上性心动过速手术失败后,转诊到 OU-EP(俄克拉荷马大学心律失常研究中心),其中最早的心房激动位于后间隔区域。一个常见的情况是,心律失常被诊断为非典型 AVNRT 而进行消融。由于起搏部位(右室心尖部)离后间隔太远,起搏未到达旁道前便经 AVN 逆传至心房,因此错误地排除了 AVRT 的诊断。基于上述原因 Jackman 教授不会在右室心尖部做刺激来进行心动过速的鉴别。 第二步:评估室早如何影响室房传导并重整心动过速 心室激动逆传到心房只有两条路径: 旁道和房室结。如果 H-H 间期没有改变(未受到心室刺激的影响),His 仍然被用于前传(图 4.3A),此时 His 不能立即进行逆向传导。因此,要使“His 下的室早”或“His 同步的室早”重整心动过速,如果心房激动顺序保持不变,它只能通过旁道逆传到心房。 然而,Jackman 教授并不完全同意“His 下的室早”或“His 同步的室早”的概念。只要 H-H 间期不受室早干扰、保持不变,说明 His 用于前传。如果刺激的位置远离旁道的位置,则可能必须比 His 电位早 50ms 才能重整心动过速,但是只要 H-H 间期保持不变,该室早仍然是有效的。如果心室起搏部位远离旁道的心室端(例如,二尖瓣前壁的旁道进行右室起搏;图 4.3B),必须足够提前才能保证鉴别诊断的有效性。
如果单个室早(V2)未能使心动过速发生改变,Jackman 教授会在临近最早心房激动的部位发放两个(V2V3)或三个(V2V3V4)室早,以重整心动过速(图 4.4)。第一个室早(V2)或前两个室早(V2V3)起到缩短心室不应期的作用(Sunny Po 教授称之为“开路”),使最后一个室早进入到折返环。由于心室是折返环的一部分,因此使用双室早 (V2V3)仍不能诊断或排除 AVRT 的情况比较少见。不过,有时可能需要三个或更多的室早才能让最后一个室早进入到折返环。
如果室早可以在 His 不应期期间将下一个心房激动时间提前,但未能重整心动过速,则术者必须考虑该旁道不参与心动过速的可能性。因此,这条旁道是一个旁观者。一般来说,双径路或房速伴旁道旁观的情况相对较少,需要反复进行刺激和分析,才能得出该旁道是旁观者的结论。如果心动过速难以重整,可以考虑以下刺激方法: (1)缩短刺激的联律间期。如果较早的室早(V2)进入了心室的不应期,未能重整心动过速,Jackman 教授会使用双室早(V2V3)或三室早(V2V3V4)来重整心动过速(图 4.5); (2)将 RV 起搏导管移至最早心房激动部位附近(如有旁道,则尽量靠近旁道的心室插入端,图 4.6)。
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