早读 | 慢性腰痛的四大类治疗药物及选用

h2345 2022-01-06

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腰痛病是临床最常见的疼痛性疾病，其是指腰部感受外邪，或因外伤、肾虚，致气血运行失调，脉络绌急，腰府失养，临床以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病症，常可致运动功能障碍，甚至丧失生活自理能力，严重影响生活质量，其常见于腰部软组织疾病、脊髓和脊椎神经疾患、腰椎病变等，如腰肌劳损、急性腰扭伤、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰三横突综合征、骶髂关节炎、梨状肌综合征等。

慢性腰痛是指病程持续12周以上的疼痛与不适，可伴有或不伴有下肢的放射痛，疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重。外用药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物、中枢性强效镇痛药物（曲马多）常用于慢性腰痛的镇痛治疗，那么如何选用呢？

《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)》（2018年）中指出，慢性腰痛一线药物推荐非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、5%利多卡因贴剂、曲马多、抗抑郁药物，二线药物推荐抗惊厥药物等，三线药物推荐丁丙诺啡透皮贴剂等。

外用药物

外用药物可直接作用于局部，经皮肤渗透而发挥镇痛作用，有局部浓度高、系统暴露量少、全身不良反应少等优势，常为疾病治疗的优选。目前临床常用的外用镇痛药物主要是外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、外用阿片类药物、外用局麻药物等。

外用NSAIDs如布洛芬凝胶、洛索洛芬钠贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏等，可镇痛、抗炎、抗风湿、消肿等，能迅速、有效缓解轻、中度疼痛，尤其是急、慢性炎性疼痛等。与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗疼痛的有效性相近。外用NSAIDs可作为不能耐受口服NSAIDs 或有口服NSAIDs 禁忌者最佳选择之一，因其全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3-5%，外用NSAIDs与口服NSAIDs相比，胃肠道不良事件显著降低，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者，同时外用NSAIDs也可作为口服NSAIDs的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。

外用NSAIDs常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。禁用于皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等时，出现过敏反应时停药。

外用阿片类药物如芬太尼透皮贴、丁丙诺啡透皮贴等，可镇痛，能有效缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，可用于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)》（2018年）中指出，作为阶梯治疗方案，阿片类药物常是慢性腰痛的三线药物，仅用于常规NSAIDs、抗惊厥药物、抗抑郁药物疗效欠佳时或慢性疼痛急性发作等时选用，且一般选择缓释制剂或透皮制剂，尽量避免使用短效即刻释放剂型及注射用阿片类药物（除非急性疼痛）。

芬太尼透皮贴剂为一种合成的强阿片类药物及纯阿片受体激动剂，主要通过作用于μ阿片受体而产生中枢性镇痛作用，镇痛效力为吗啡的100倍，较吗啡有更强的镇痛效力和更快的起效时间，其有释药速率稳定、作用时间长（达72h）、无药物突释风险、应用中无剂量限制等特点。与口服阿片类药物相比，芬太尼透皮贴剂的便秘、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等不良反应的发生率明显减少。芬太尼透皮贴剂可联合三环类抗抑郁药物（如阿米替林）用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛；芬太尼透皮贴剂可联合抗惊厥药物（如普瑞巴林、加巴喷丁）用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。芬太尼透皮贴剂可引起便秘、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等，使用过程中避免接触热源。慎用于合并慢性阻塞性肺病、严重肺气肿、心肺功能不全者。

丁丙诺啡透皮贴为μ阿片受体部分激动剂，有持续释放时间较长（约7天）、药物依赖和呼吸抑制风险较低等优势，其镇痛强度相当于吗啡25-40倍，是哌替啶的300倍。μ阿片受体完全激动剂对肾功能不全者，其活性代谢产物会在体内蓄积，可能发生不良反应。μ阿片受体部分激动剂丁丙诺啡对老年及肾功能不全者无需调剂量。丁丙诺啡透皮贴剂不适于治疗急性疼痛，使用后避免使用部位受热。有长QT综合征病史者、意识受损或昏迷者避免使用。禁用于呼吸中枢和功能严重受损或可能出现这种情况者、肌无力者、震颤性谵妄者、正使用单胺氧化酶抑制剂或在前2周内使用过单胺氧化酶抑制剂者、麻痹性肠梗阻者。

利多卡因为钠离子通道阻滞剂，可阻断周围神经痛觉感受器的门控钠通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，减少周围神经的异常放电，而显著减少疼痛，并降低外周敏化，能缓解轻度至中度腰痛、神经病理性疼痛等。其可通过静脉注射、鞘内注射或透皮吸收等多种途径给药，尤以透皮贴剂的形式最为方便，如5%利多卡因凝胶贴膏。常见局部皮肤反应为红斑、短暂瘙痒、皮炎。使用时需避开水疱、糜烂及毛发部位。

抗抑郁药物

如三环类抗抑郁药物（TCAs）包括阿米替林、去甲替林等，及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）包括文拉法辛、度洛西汀等，可镇痛，钝化痛觉通路，还可抗抑郁、焦虑，也能改善心情和睡眠，适于神经病理性疼痛的治疗，可改善灼痛、麻木样痛、坠胀痛等。

TCAs可引起便秘、口干、视物模糊、排尿困难、震颤、眩晕、心脏反应（如窦性心动过速、心律失常、心室异位搏动增加、直立性低血压、心肌缺血甚至心源性猝死）等。禁用于严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、前列腺增生伴排尿困难、青光眼、麻痹性肠梗阻、重症肌无力者等。高度怀疑心脏疾病者谨慎使用。有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用。慎用于支气管哮喘、前列腺肥大者。不得与MAOIs合用；与舒托必利合用，有增加室性心律失常的危险，严重可至尖端扭转心律失常。

SNRIs可引起口干、出汗、焦虑、乏力、震颤及增加出血风险等。禁止与单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺强化剂联用，因会出现危及生命的中枢5-羟色胺综合征。文拉法辛慎用于闭角型青光眼、严重心脏病、高血压、甲状腺疾病、血液病者，禁与MAOIs联用，与华法林、阿司匹林合用有增加出血倾向的风险。度洛西汀禁用于未经治疗的窄角型青光眼者，禁与MAOIs合用；与能增加5-HT活性的药物合用，可能出现5-HT综合征。

抗惊厥药物

钙离子通道调节剂如加巴喷丁、普瑞巴林，可镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，也可改善睡眠和情感障碍，适于神经病理性疼痛的治疗，能改善放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等。

主要不良反应为嗜睡和头晕，遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。禁用于严重心衰者，因可引起周围性水肿。

中枢性强效镇痛药物（曲马多）

曲马多为中枢性强效镇痛药物，其有双重作用机制，即弱的μ阿片受体激动剂，并能抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，故可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，也可缓解睡眠，但无抗炎效果，适于轻度至中度疼痛，如慢性腰痛，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物，能显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。