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一：病 因 ①感染性：病毒性肝炎；寄生虫感染（血吸虫病与华支睾吸虫病：引起窦前区门静脉高压） ②自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎 ②药物及毒物中毒：慢性酒精性肝病、长期服用药物（药物性肝炎）或接触化学毒物（中毒性肝炎）（药物：对乙酰氨基酚、抗结核药物如异烟肼、 抗肿瘤化疗药、中草药如雷公藤何首乌土三七、 抗风湿病药物如甲氨蝶呤；化学毒物：毒蕈即毒蘑菇、四氯化碳、砷）； ④基因遗传、代谢内分泌疾病：非酒精性脂肪性肝病（营养性疾病）；其他如：铜代谢障碍的肝豆状核变性、铁代谢异常的血色病、肝淀粉样变、遗传性高胆红素血症、ａ1-抗胰蛋白酶基因异常导致ａ1-抗胰蛋白酶缺乏、肝性卟啉病等；糖原累积症、半乳糖血症、高酪氨酸血症） ⑤器官结构异常改变性：长期胆汁淤积（原发性胆汁性肝硬化与原发性硬化性胆管炎与继发性胆汁性肝硬化造成胆汁淤积、）与肝血液循环障碍（布－加综合征和右心功能衰竭和缩窄性心包炎） ⑥不能明确病因的肝硬化（隐源性肝硬化）。 二：发病机制 各种病因引起慢性肝损伤造成肝炎，慢性肝炎逐渐进展至肝脏弥漫性纤维化导致最终①肝功能衰竭、②门静脉高压（收集脾静脉与肠系膜上静脉血液通过肝内的血窦进入肝内静脉后回腔静脉）两方面作用于机体引发多种临床表现疾病。 三：临床表现 （一）：门静脉高压的临床表现： 门静脉高压形成两个因素：a：门静脉阻力增加；b：门静脉血流增加：肝功能衰竭肾上腺素等物质清除能力降低心输出量增加、同时NO合成增加内脏小动脉扩张，内脏高动力循环致血流增加。 门脉高压后果： ①门与腔静脉交通支开放侧支循环形成致静脉曲张：食管下段及胃底静脉曲张引发粘膜水肿糜烂引起上消化道出血、直肠下端静脉丛曲张易破裂便血、腹壁浅静脉曲张致脐周及腹壁静脉显现。门静脉血液不经肝直接入体循环：毒素清除减少产生内毒素血症（致NO合成增加加重高动力循环）及引起肝性脑病；使肝细胞营养进一步障碍坏死增加。 ②脾肿大：脾淤血肿胀引起脾功能亢进造成红白细胞血小板三系降低，加之凝血因子合成减少造成易出血倾向。 ③胃肠道淤血、粘膜水肿：引起胃肠分泌消化、吸收障碍，造成消化不良腹泻、吸收不良营养障碍。自发细菌性腹膜炎及菌血症：肠道淤血细菌过度生长、肠壁通透性增加细菌易位导致腹水感染、经肠系膜淋巴结进入循环系统造成菌血症。 ④腹水形成：门脉压力增高为主要因素；白蛋白降低造成胶体渗透压降低为重要因素；内毒素血症及炎症导致毛细血管通透性增加。 （二）：肝功能减退引发临床表现 慢性炎症致肝细胞坏死，而新生肝细胞不能完全行使正常功能，故导致肝功能减退，如白蛋白和凝血因子的合成、胆色素的代谢、有害物质的生物转化、雌激素的灭活等受到影响而引起各种临床表现。 蛋白合成功能降低及黄疸：白蛋白和凝血酶原合成降低；黄疸提示病程已达中期。 内分泌：①雌激素灭活减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育。②5-脱碘酶活性降低：T4转化为T3减少，总T3及游离T3减少，TSH水平增高。 （三）门脉高压及肝功能减退所致系统并发症： 神经系统（肝性脑病HE）：由急、慢性肝功能衰竭及门体分流造成的以代谢紊乱为基础、程度轻重不同的中枢神经系统神经精神综合征，表现可从性格改变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷，常见于终末期肝硬化，如肝功能衰竭及门体分流得以纠正则脑病可以逆转，否则反复发作。 呼吸系统：①肝性胸水：右侧多见：a腹压增高，膈肌腱索部变薄形成胸腹间通道，由于胸腔负压使腹水由孔道进入胸腔。b低蛋白胸水滤出增加、同时吸收减少。②肝肺综合征：进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加（＞20mmhg）组成的三联征。肝脏对肺内扩血管物质灭活减少和肺部NO增多出现肺前毛细血管或毛细血管扩张、使氧分子难以弥散到毛细血管中，难以和血红蛋白结合引起低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加。③门脉性肺动脉高压：门脉高压患者中2-5％有继发性肺动脉高压，由肺动脉收缩、动脉内膜纤维化、微小血栓形成相关。 心血管系统：肝硬化心肌病：没有其他已知心脏病情况下，肝硬化引起的慢性心脏收缩、舒张功能障碍、电生理异常（QT间期延长及房颤、谨慎使用QT间期延长药物），应激情况下可发生心功能不全和猝死。（舒张性心力衰竭：心脏舒张功能障碍引起的射血分数可正常的心力衰竭、可表现为胸闷气短水肿症状；治疗：①利尿剂可改善胸闷水肿症状但要适量以免前负荷减低造成低血压。②改善舒张功能逆转心肌肥厚：ACEI\ARB\β受体阻滞剂可以改善舒张功能逆转心肌肥厚改善预后降低病死率、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可以松弛心肌、维拉帕米及地尔硫卓有益于肥厚型心肌病。③舒张功能障碍因素：控制血压＜130/80MMHG；心肌缺血可以损害舒张功能故有缺血时改善缺血（缺血时致缺氧致ATP减少致舒张能量减少）；心动过速造成舒张充盈时间缩短心搏量降低故房颤时降低心室率）。 泌尿系统：肝硬化者肝窦压增高No增加，内脏血管扩张，有效血容量不足，反射性激活交感神经和肾素血管紧张素系统，造成肾动脉极度收缩致肾皮质灌注不足导致急性肾损伤称为肝肾综合征HRS（终末期肝硬化最常见且严重的并发症），初期是可逆的循环相关性肾损伤、长期肾受损不可逆。 血液系统：门脉高压造成脾肿大脾亢，外周血全血细胞减少，肝脏合成凝血因子减少，凝血酶原时间延长，表现贫血及出血倾向。 （四）临床表现分类 1：代偿性肝硬化：有或无食管静脉曲张，无腹水。（临床1期：无静脉曲张、无腹水；临床2期：有静脉曲张、无腹水） 2：失代偿肝硬化：有腹水，或有食管静脉曲张且伴出血。 （临床3期：有腹水、伴或不伴食管静脉曲张临床；4期：有食管静脉出血、伴或不伴腹水；临床5期：出现脓毒症或肝肾综合征） 铁营医院急诊（李雪峰）2021.11.17（个人总结，供参考，欢迎指正） |
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