抑郁症基层诊疗指南（2021年）

定义

一、抑郁障碍（depressive disorder）

是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍的典型病程为发作性病程，但临床上有20%~30%的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的医疗问题，且长期预后更差。恶劣心境是慢性抑郁障碍中最常见的一种，在基层尤其是慢性病患者中更常见。

2. 抑郁症（major depressive disorder，MDD）

是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。

识别与筛查

抑郁症在不同的年龄、性别、文化背景以及疾病状态下表现形式有所差异，缺乏特异的诊断方法。全面收集客观可靠的病史资料，周密细致的心理生理检查是正确诊断的基础。

抑郁症状在基层医疗卫生机构就诊的躯体疾病患者中非常常见，这些症状有时很严重，甚至是致命的。全科医师对这种患者的早期识别和处理非常重要，有助于减轻患者不必要的痛苦、预防疾病的慢性化。

当患者出现持续的心烦，并伴有精力体力不佳、失眠、食欲下降等生理症状时，应警惕抑郁症的可能。有些中老年患者对情绪的表述能力差，或因病耻感刻意回避谈及情绪问题，这增加了识别的难度。这种情况可以首先重点询问患者的躯体症状，当患者持续存在定位不明确的躯体疼痛或不适症状，且生理指标无异常时，也应该考虑到抑郁症的可能性。

一、临床症状：

抑郁症状主要包括3个部分：情绪症状、躯体症状和认知症状。情绪症状是抑郁症的核心症状。

（1）情绪/心境低落：患者大多数时候显得情绪低落，感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己“简直如同乌云笼罩”，常哭泣。典型的抑郁表情是忧伤，额头紧锁，双眉间呈“川”字形。

在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，感到自己能力低下，不如别人，什么事也干不好或干不了。与此同时，患者可能产生无用、无助或绝望感，感到个人的一切都糟糕，前途暗淡，毫无希望。

（2）兴趣减退：绝大多数患者会出现兴趣减退及愉快感缺乏，常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣，对通常令人愉快的环境缺乏情感反应。因此，患者常放弃原来喜欢的一些活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等），往往连正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。

（3）疲劳感、活力减退或丧失：患者感到自己整个人已经垮了、散了架子。患者做什么（包括自理生活）都需别人催促或推他一把，否则就根本不想动。初期常有“力不从心”的感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。

多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常不能完成任务。有时，疲劳感也可能与睡眠障碍有关。

还有一些患者出现无助感，感觉很痛苦，甚至难于表达。但不少患者不愿就医，他们确信医师及其他人对自己的病情爱莫能助，如同自己掉进了深山谷底，一切已无法挽回，谁也救不了。一些患者感到度日如年、极度孤独，与周围人（包括家人）有疏远感。

（4）认知症状：抑郁症患者往往思维活动减慢，言语活动减少，说话缓慢。由于思考过程困难，一些简单的问题也需要较长时间才能完成。决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以做出决定。注意力不集中、容易分心、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心。

（5）焦虑或激越：很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。

（6）躯体症状：多数抑郁症患者表现为食欲减退，进食量少，消化功能差，常有体重减轻，也有少数患者表现为食欲增加。

大多数抑郁症患者有某种形式的睡眠障碍，可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常伴有烦躁、焦虑症状。同样，临床上也可见到少数患者出现睡眠过多。

性欲低下在抑郁症患者中相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状的识别不仅有利于诊断，也有利于全面了解患者的病情。

部分患者以其他躯体症状作为主诉，长期在综合医院门诊反复就诊。这类非特异性症状包括头痛、颈痛、腰背痛等躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、喉头肿胀、恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良、便秘、尿频、尿急等。

（7）自杀观念、自杀企图与自杀：由于情绪低落，自我评价低，患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁症患者很容易产生自杀观念，常比较顽固，反复出现。在自杀观念的驱使下，部分患者会产生自杀计划甚至有自杀行为。因此，对于曾经有过自杀观念或自杀未遂的患者，应高度警惕，医师应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。

二、老年抑郁症状表现：

老年抑郁症患者临床表现有时并不典型，其心境低落、快感缺失和兴趣减退的核心症状常被其他主诉掩盖，需仔细鉴别防止误诊。其常见临床特征包括：

（1）焦虑/激越明显：是老年期抑郁症最为常见而突出的特点，主要表现为过分担心、灾难化的思维与言行以及冲动易激惹。

（2）躯体不适主诉突出：患者可因躯体不适及担心躯体疾病辗转就诊多家医院，表现为慢性疼痛在内的各种躯体不适，历经检查及对症治疗效果不佳。

（3）伴有幻觉、妄想等精神病性症状：疑病、虚无、被遗弃、贫穷和灾难以及被害等是老年期抑郁症患者妄想症状的常见内容。

（4）自杀行为：与年轻患者相比，老年期抑郁症患者自杀观念频发且牢固、自杀计划周密，自杀死亡率高。严重的抑郁发作、出现幻觉、妄想等精神病性症状、焦虑/激越、自卑和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困难等因素均可增加老年人的自杀风险。

（5）认知功能损害：认知功能损害常与老年期抑郁症共存。60岁后起病的晚发抑郁症患者若长期处于抑郁期，可增加痴呆的风险，甚至可能是痴呆的早期表现。抑郁发作时认知功能损害表现涉及注意力、记忆力和执行功能等。

（6）睡眠障碍：表现形式包括入睡困难、易醒、早醒以及矛盾性失眠（也称主观性失眠、睡眠知觉障碍，患者过多地把实际睡眠时间感知为觉醒）。

三、筛查：

可借助抑郁症自评量表来筛检疑似病例（附录1, 2）。患者健康问卷抑郁自评量表（Patient Health Questionair-9，PHQ-9）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）是常用的筛查抑郁症的自评工具；研究用抑郁障碍流行病学量表（CES-D）适用于一般人群流行病学调查研究中抑郁自评；Beck抑郁问卷（BDI）是最早被广泛使用的评定抑郁的自评工具。

诊断标准与诊断流程

抑郁症是一类具有“发作性”特点的精神疾病，诊断时既要评估目前发作的特点，还要评估既往发作的情况。抑郁症的诊断应结合病史、病程特点、临床症状、体格检查和实验室检查等进行综合考虑。

一、精神检查：

全面的精神检查包括一般表现（意识、定向力、接触情况、日常生活表现等），认知过程（包括感知觉、注意力、思维、记忆力、智能、自知力等），情感活动，意志及行为表现等。在此基础上，重点关注患者的情绪及其相关症状，评估其抑郁是否伴有躁狂症状、认知缺陷和幻觉、妄想等精神病性症状。评估患者的自杀风险是抑郁症评估的重要环节。同时还需评估与其他精神障碍和躯体疾病的共病情况。评估这些内容有助于治疗方法的选择。

二、病史追踪：

对于存在抑郁症状的患者，应当进行完整的心理社会和生物学评估。包括现病史、症状演化过程、是否有过自杀意念，既往是否有过躁狂发作或幻觉、妄想等精神病性症状发作，目前的治疗情况及疗效、过去的治疗史，家族史、个性特点、嗜好及重大生活事件影响等。

三、诊断标准：

完善上述精神检查以及信息收集后，依据诊断标准进行诊断和鉴别。

根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），抑郁症的症状学标准里包括3条核心症状及7条其他症状，核心症状：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感、活力减退或丧失。其他症状：①集中注意和注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。

当同时存在至少2条核心症状和2条其他症状时，才符合抑郁症的症状学标准。如果符合抑郁症的症状学标准，还需同时满足2周以上的病程标准，并存在对工作、社交有影响的严重程度标准，同时还应排除精神分裂症、双相情感障碍等重性精神疾病和器质性精神障碍以及躯体疾病所致的抑郁症状群，方可诊断抑郁症。抑郁症按严重程度分为轻、中、重度，见图1。

图1 抑郁症严重程度的分级标准

注：核心症状包括：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感，活力减退或丧失。其他症状包括：①集中注意和注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降；a同时适用于轻、中、重度

四、躯体及神经系统检查：

抑郁症无躯体和神经系统特征的异常，检查的目的是排除躯体疾病或脑器质性疾病继发抑郁症状的可能。如有阳性发现，应积极处理躯体和神经系统疾病。

五、 辅助检查：

对疑似抑郁症患者，除进行全面的躯体检查及神经系统检查外，还要注意辅助检查及实验室检查。尤其注意血糖、甲状腺功能、心电图等。辅助检查的目的之一是排除导致抑郁症状的躯体病因或脑器质性病因。

六、诊断流程：

图2 抑郁症的诊断流程

治疗原则

抑郁症的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。

一、全病程治疗：

抑郁症复发率高达50%~85%，其中有50%患者的复发在疾病发生后2年内发生。目前倡导全病程治疗，包括急性期、巩固期和维持期治疗。

（1）急性期治疗（8~12周）：控制症状，尽量达到临床治愈（抑郁症状完全消失的时间>2周）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生命质量。

（2）巩固期治疗（4~9个月）：在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。

（3）维持期治疗：维持治疗时间的研究尚不充分，目前认为并非所有抑郁症患者均需要维持治疗。对有复发倾向的患者，应该至少维持治疗2~3年，这些患者包括第3次及以上的复发患者、有明显社会心理应激因素的患者、有残留症状或者发病年龄早或者有家族史的患者。维持治疗结束后，病情稳定可缓慢减药直至终止治疗，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。

二、个体化治疗：

应根据临床因素进行个体化选择。不同个体对精神药物的治疗反应存在很大差异，为每个患者制订治疗方案时需要考虑患者的性别、年龄、躯体情况、是否同时使用其他药物、首发或复发、既往对药物的反应等多方面因素，决定选择的药物和剂量。考虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者避免一次处方大量药物，以防意外；考虑患者既往用药史，优先选择过去药物疗效满意的种类。当患者存在人格、认知、行为等问题，或有较为明显的不良事件时，可以考虑心理治疗，或者在药物治疗基础上联合心理治疗。

特殊人群（妊娠或哺乳期妇女）、存在药物禁忌证、或患者倾向于心理治疗时，也可以考虑心理治疗。

3. 单一、足量、足疗程用药：

通常抗抑郁药尽可能单一使用，并强调足量足疗程治疗。首发患者的起始剂量通常从较低开始，根据患者的反应在1~2周内逐渐滴定至有效剂量，以免发生明显不良反应影响患者治疗的依从性。过去接受过此类药物治疗者，可根据既往的耐受性，适当加快滴定速度，以期较早获得疗效。一般药物治疗2~4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果患者使用足量药物治疗4~6周无效，换用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。对难治性抑郁（经过2种或多种抗抑郁药足量足疗程治疗后无明显疗效）可以联合用药以增加疗效。

治疗方法

一、药物治疗

常用药物：抗抑郁药根据作用机制或化学结构的不同分为以下几类：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA），三环（TCAs）和四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。TCAs、四环类抗抑郁药和MAOIs属传统的第一代抗抑郁药，其他均为新型抗抑郁药，后者在安全性、耐受性和用药方便性方面较前者更有优势，是临床推荐首选的药物，其中SSRIs又是最常用的一类。TCAs类药物由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。

二、心理治疗：

心理治疗对于轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，但对于重度抑郁发作往往不能单独使用，需在药物治疗基础上联合使用。

三、生物物理治疗：

近年来，有越来越多的研究证实有一些物理治疗措施可以改善抑郁症状并治疗抑郁症，包括改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗等。

四、其他辅助治疗方法：

除了上述治疗方法外，还有一些其他方法，如光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法以及Ω3脂肪酸等。这些方法作为抑郁症的辅助治疗已在临床上开始使用，但目前尚缺乏有力的研究证据。

本文来源：中华全科医师杂志，2021年第20卷第12期：1249- 1260页。