【一般资料】
男性，3岁8个月，无
【主诉】
咳嗽、间断发热8天，呕吐、水样便3天
【现病史】
患儿于入院前8天无明显诱因出现单声咳，非犬吠样，无声音嘶哑，咳后有痰，不会吐出，无喘，同时出现发热，最高体温39.0℃，无皮疹，无寒战及抽搐，口服布洛芬颗粒0.2g，体温降至正常后，无反复，入院前6天，咳嗽较前加重，转为连声咳，于诊所静点药物治疗（共5天，具体药物及剂量不详），患儿无好转，入院前3天，患儿出现呕吐，量较大，非喷射样，呕吐物为胃内容物，每日4-5次，伴水样便，每日1-2次，无腹痛，无脓血便及黑便，入院前2天，家长为系统诊疗来我院，门诊查腹部彩超提示其内可见多个淋巴结回声，右髂窝可见游离液性暗区，深约3.7mm，余肠管未见明显扩张，建议入院，家长拒绝，今日自行于诊所静点药物治疗1次（维生素B6、炎琥宁、氨曲南，具体剂量不详），同时家长自行口服药物治疗（头孢类、蒙脱石散，具体药物及计量不详），患儿呕吐好转，仍有水样便，并再次出现发热，最高体温39.9℃，无皮疹及寒战，口服布洛芬颗粒0.2g，体温可降至正常，至来院共2次，现家长再次返院，门诊以“急性胃肠炎，轻度脱水”收入院，病程中，患儿无乏力盗汗，无头晕及头痛，无体重减轻，近3日食欲一般，睡眠佳，尿量减少。
【既往史】
患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
【查体】
T:38.5℃，P:120次/分，R:28次/分，BP:105/66mmHg。WT：20kg，皮肤干燥，弹性略减退，呼吸平稳，口唇干燥，咽有充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，肠鸣音略活跃。肝脾未触及肿大，四肢活动自如，神经系统无异常。
【辅助检查】
血细胞分析：白细胞16.98×10^9/L、淋巴细胞比率11.02%、单核细胞比率7.90%、中性粒细胞比率80.31%、红细胞5.01×10^12/L、血红蛋白138.0g/L、血小板374.00×10^9/L，白细胞总数高于正常，分类以中性细胞为主，C反应蛋白
【初步诊断】
1、急性胃肠炎2、轻度脱水3、急性支气管炎
【诊断依据】
1、呕吐、水样便3天。 2、查体：腹膨隆，肠鸣音略活跃。 3、辅助检查：腹部彩超：可见多个淋巴结回声，右髂窝可见游离液性暗区，余肠管未见明显扩4、精神一般，皮肤干燥，弹性略减退，口唇干燥。急性支气管炎 5、咳嗽、间断发热8天。2、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
【鉴别诊断】
1、病毒性肠炎：如轮状病毒性肠炎，患儿为3岁8月学龄前儿童，有呕吐、水样便、发热症状，结合现阶段为我市病毒性肠炎高发季节，故需注意本病可能，观察患儿病情，完善便常规及便轮状病毒等检查协诊。 2.细菌性肠炎：如产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌等均可导致排出大量无脓血的水样便，亦可导致患儿脱水和电解质紊乱，此类疾病患儿多有不洁饮食史，血象白细胞多增高，中性为主，该患儿有呕吐、水样便、发热表现，需注意此类疾病可能，待完善便常规、便培养等检查协诊。 3、支气管肺炎：患儿有咳嗽、发热症状，查体双肺呼吸音粗，虽未闻及干湿啰音，但患儿病史半月余，不排除支气管肺炎可能，待胸片回报后协诊。
【诊治经过】
入院予氨曲南静点抗感染治疗，补液支持治疗，酪酸梭菌口服调整胃肠道菌群，蒙脱石散口服止泻对症。肌酸激酶同工酶高于正常，诊断心肌损害成立，予磷酸肌酸钠静点营养心肌治疗，人轮状病毒抗原阳性，结合患儿有呕吐、稀便症状，查体腹膨隆，肠鸣音略活跃，故诊断轮状病毒性肠炎成立。EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，结合患儿有发热表现，查体见咽有充血，诊断EB病毒感染成立，治疗第3天，患儿呕吐缓解，排便较前成型，查体脱水体征消失；治疗第5天，患儿热退；治疗第6天，患儿咳嗽较前略频繁，予肺力咳合剂口服止咳对症，患儿现排便成型，临床症状及体征好转。
【诊断结果】
1、轮状病毒性肠炎；2、轻度脱水；3、心肌损害；4、急性支气管炎；5、高尿酸血症；6、EB病毒感染。
【分析总结】
患儿以、呕吐、排水样便、发热为主要症状，入院查人轮状病毒抗原检测回报阳性，诊断轮状病毒性肠炎成立；结合患儿入院查体见皮肤干燥，弹性略减退，口唇干燥，诊断轻度脱水成立；患儿病史长，间断咳嗽8天，入院查体听诊呼吸音增粗，结合入院查胸片见双肺纹理增强，诊断急性支气管炎成立。EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，结合患儿有发热表现，查体见咽有充血，诊断EB病毒感染成立，该病毒还可引起患儿淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹等症，观察病情变化，继续监测体温，必要时予更昔洛韦口服或静点抗病毒治疗，生化回报提示有心肌损害及高尿酸血症。
