温胆汤出自《三因极一病证方论》‚由半夏、竹茹、陈皮、枳实、茯苓、生姜、大枣、甘草组成。具有理气化痰‚清胆和胃之功。方中半夏燥湿化痰‚降逆和胃；竹茹清热化痰‚止呕除烦；枳实、陈皮行气消痰；茯苓健脾渗湿；生姜、大枣、甘草益脾和胃‚调和诸药。全方共奏理气化痰‚和胃清胆之功。伍老根据异病同治的原则‚运用温胆汤加减治疗多种疾病‚效果显著。马某‚男‚78岁。心慌胸闷1年余‚近日因情志不舒而加重‚症见：形体肥胖‚神疲乏力‚心悸不宁‚胸闷气短‚偶有心前区隐痛‚不思饮食‚口粘口苦‚睡眠欠佳‚小便微黄‚大便不通‚舌质暗红、苔厚腻‚脉弦滑、时有结代。心电图示：频发性室性早搏‚异常T波。中医诊断：（1）心悸；（2）胸痹。辨证为痰瘀互结‚心神被扰。治宜清热化痰‚活血安神。予温胆汤加减：法半夏10g‚茯苓15g‚陈皮10g‚甘草6g‚竹茹10g‚枳实10g‚丹参15g‚琥珀3g（冲服）‚三七粉3g（冲服）‚夜交藤15g。7剂。二诊：心悸明显减轻‚胸闷略减‚口粘感消失‚纳增‚睡眠改善‚仍感大便不畅‚小便平‚舌苔渐退‚脉弦、偶有结代。上方加郁金10g、枇杷叶10g、杏仁10g、火麻仁15g‚7 剂。三诊：患者诉胸闷显著减轻‚心悸偶作‚食眠皆正常‚大便通畅‚小便平‚仍觉气短乏力‚舌质稍暗、 苔白‚脉沉。上方去琥珀‚加生晒参10g‚继服7剂。四诊：患者诉心悸消失‚胸闷缓解‚后复查心电图大致正常。按：《血证论》曰：“心中有痰者‚痰入心中‚阻其心气‚是以心跳不安。”可见痰邪内扰是心悸发病的重要原因。本例心悸‚有典型的痰热内扰表现‚如胸 闷、口粘、纳呆‚苔腻等‚除痰邪外‚还兼有瘀血‚心前区隐痛、舌质暗都是瘀血的表现。故治疗上应从化痰活血入手‚选用温胆汤加味。方中法夏、茯苓、陈 皮、竹茹燥湿化痰‚枳实行气消痰‚丹参、琥珀、三七活血化瘀‚夜交藤养心安神。全方共奏化痰活血‚养心安神之功。二诊时因胸闷改善不显‚故加用郁金、 枇杷叶理气宽胸‚这是伍老常用的药对‚治疗胸闷效果颇佳。再加杏仁、火麻仁润汤通便治疗便秘。三诊时出现气虚症状明显‚故去活血化瘀的琥珀‚加用生晒参益气以扶正祛邪。陈某‚女‚52岁。自述两年前发现脖子增粗‚并伴有心慌、汗出、失眠等症‚在某医院诊断为甲状腺功能亢进。经用西药治疗‚症状改善不显‚后求伍老诊治。症见：颈粗瘿肿‚眼突‚面红‚心悸‚汗出‚心烦易怒‚失眠‚纳可‚二便平。舌质红、苔黄腻‚脉弦数。查 FT3、FT4均高于正常。中医诊断为“瘿病”。辨证为气郁痰结。选用四逆散合温胆汤加减。处方：柴胡10g‚白芍15g‚法半夏10g‚陈皮10g‚茯苓 15g‚甘草6g‚枳实10g‚竹茹10g‚浙贝母10g‚僵 蚕10g‚生牡蛎15g（先煎）‚夏枯草10g‚黄连6g‚夜交藤15g。7剂。二诊：药后诸症明显改善‚瘿肿见消‚纳可‚二便平‚仍觉汗出较多‚舌苔渐退‚脉稍数。上方加浮小麦30g‚继服14剂。三诊：瘿肿明显消退‚症状大有改善‚纳可‚二便平‚舌质红、苔薄‚脉稍数。后去黄连‚加酸枣仁10g‚继服。加减治疗两月余‚临床症状消失‚复查FT3、FT4、TSH基本正常。按：瘿病多由于情志抑郁‚肝失疏泄‚肝旺侮脾‚脾失健运‚水湿不化‚日久形成痰浊内蕴‚湿痰随经流注‚汇集于结喉而成。故治疗上应以解郁化痰‚软坚散结为法。故选用四逆散合温胆汤加减治疗。方中黄连、半夏、茯苓、竹茹清热化痰‚柴胡、枳实理气解郁‚僵蚕、浙贝、生牡蛎、夏枯草软坚散结‚化痰消瘿。其中僵蚕配浙贝是伍老常用的软坚散结的药对‚夜交藤养心安神‚甘草和中。全方共奏理气化痰‚软结散结之功。后因出汗症状明显‚故加用浮小麦、酸枣仁养心敛汗。李某‚女‚45岁‚反复失眠两年余‚每晚仅能睡1～2小时‚中西药治疗均未获效。症见：精神疲惫‚头晕头痛‚心烦易怒‚不思饮食‚口苦口粘‚时有咽痛‚小便黄‚大便平‚舌质红、苔黄腻‚脉滑数寸脉浮。中医诊断为：失眠。辨证为痰热扰心。方选银翘马勃散、温胆汤合酸枣仁汤加减。处方：银花10g‚连翘10g‚射干10g‚牛蒡子10g‚马勃10g（布包）‚半夏10g‚茯苓15g‚陈皮10g‚枳实10g‚竹茹10g‚甘草6g‚酸枣仁15g‚川芎6g‚知母10g‚夜交藤15g。7剂。二诊：能入睡4小时以上‚诸症明显减轻‚称药极灵验‚咽痛消失‚仍觉饮食不振‚二便平。舌质红、苔薄黄‚脉稍弦。守上方加炒谷麦芽各10g‚继服7剂。三诊：诉可睡6小时以上‚诸症缓解。后用归脾汤以善后。按：失眠虚证多以阴血不足‚心神失养为主。实证多以痰、火、食积内扰心神为要。本例失眠‚查其病历‚前医多从滋阴养血‚安神定志为主。何以效果不显？细辨其症‚发现本例失眠并非虚证‚而是痰热 扰心的实证。胸闷、纳呆、口粘、苔黄腻、脉滑等‚都是痰邪内扰的表现。又见面红、口苦、咽痛等症‚说明热邪很盛。并从寸脉浮可以确定邪在上焦。故用银翘马勃散清上焦邪热‚温胆汤清热化痰‚酸枣仁汤养血清热、除烦安神。全方合用能起到清热化痰‚养心安神的功效。二诊时‚因食欲不振改善不显‚故加用炒谷麦芽健胃助消化。三诊时‚病情得到控制‚从舌脉可以看出邪气已退‚故改用归脾汤补益心脾‚养血安神‚扶正固本。张某‚女‚54岁‚自述患有慢性胃炎十余年‚间断服用中西成药‚时好时坏‚近日因病情加重而来就诊‚症见：脘腹满闷‚痞塞不舒‚嗳气呕恶‚不思饮食‚口苦口粘‚大便不爽‚小便平‚舌质淡红、苔黄腻‚脉滑数。中医诊断为“胃痞”‚辨证为痰热中阻‚升降失调。治宜清热化痰‚理气和中。方选四逆散、小陷胸汤合温胆汤加减。处方：柴胡10g‚枳实10g‚白芍10g‚甘草6g‚黄连6g‚半夏10g‚全瓜蒌15g‚陈皮10g‚茯苓10g‚竹茹10g‚紫苏6g‚香附10g。炒麦芽15g。7剂。药后症状明显改善‚呕恶已除‚嗳气偶作‚纳增‚近日出现两次反酸现象‚余症皆平。舌苔已退‚脉弦。守上方加乌贼骨10g、浙贝母10g‚7剂。三诊：药后症状消失‚稍觉乏力‚舌质淡红、苔薄‚脉沉。后以香砂六君子丸健脾行气以善后。按：胃痞是由于外邪内陷‚饮食不化‚情志失调‚脾胃虚弱等导致的中焦气机不利‚失降失常而成的胸腹间痞满闷胀的一种自觉症状。本例胃痞‚是由痰热中阻‚升降失常所致。故采用四逆散调理气机‚小陷胸汤合温胆汤清热化痰。方中柴胡、枳实、紫苏、香附行气消痞；黄连、瓜蒌、竹茹清热化痰；半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；白芍、甘草、炒麦芽柔肝润脾‚消食和胃。后因患者出现反酸现象‚故加用乌贼骨、浙贝母以制酸。伍老在治疗胃痞时‚喜用香附配紫苏行气消痞‚乌贼骨配浙贝母制酸‚这是他临床常用的药对‚疗效颇验。
主讲人介绍 陆广莘，男，汉族，中国中医科学院主任医师，1948年10月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届国医大师称号获得者。
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