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柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》‚其方证实为小柴胡去甘草汤证‚加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹药证。根据方证对应原则‚临证运用本方治疗精神分裂症、小儿多动症、小儿抽动秽语综合征等取得一定疗效。 从构成本方的药证来分析‚不难发现‚本方证实为小柴胡去甘草汤证‚加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹药证。胸满闷憋胀是柴胡证之一‚典型者还可见到口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证。除胸胁部位的不适外‚还常见身体侧面、腹股沟等“柴胡带”的病变。南京中医药大学黄煌教授总结提炼的“柴胡体质”亦有助于本方证的判断‚即外观体形中等或偏瘦‚面色微黯黄‚或青黄色‚或青白色‚缺乏光泽‚肌肉比较坚紧；舌质不淡胖‚舌苔正常或偏干‚脉象多弦细；主诉以自觉症状为多‚对气温变化的反应敏感‚或时有寒热感‚情绪波动比较大‚食欲易受情绪影响‚胸胁部时有气塞满闷感‚或有触痛‚四肢常冷；女性月经周期不齐‚经前多见有胸闷、乳房胀痛结块‚伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。小便不利‚伴心腹部位的上冲、悸动感为桂枝、茯苓药证；谵语、大便秘结为大黄药证；噩梦纷纭‚惊悸不宁‚癫狂‚躁动‚汗出等为龙骨、牡蛎药证‚且脐下动悸为龙骨主治‚而胸腹动悸为 牡蛎所主治。 精神分裂症案 范某‚女‚36岁。初诊：患者于1个月前因与丈夫吵架后夜间外出受惊‚回家即妄见妄闻‚不欲见阳光‚白天睡觉亦关门窗‚伴莫名惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐‚精神亢奋‚不饥不食‚神志淡漠‚行为怪异；大便干燥‚数日不通‚月经尚正常。曾于当地精神病院就诊‚诊断为“精神分裂症”‚具体处方不详‚家属拒绝入院。家人见其不大便‚给予香油灌服‚大便渐通‚神志渐清‚但仍然莫名烦躁。刻下症见：面色萎黄‚神志淡漠‚欠清晰‚时有莫名惊恐‚自觉生活无趣；头目昏沉‚时有头痛；入睡极难‚容易早醒‚每晚最多睡2ｈ‚严重时彻夜不眠；晨起口苦‚口干不欲饮水‚无食欲‚胸闷憋气；大便2日1行‚略有干燥‚小便黄‚月经正常；舌淡红、苔薄白‚脉沉弦‚重按少力。西医诊断：精神分裂症；中医诊断：癫狂‚不寐；辨证：肝火扰心‚心神不宁；治法：和解少阳‚清肝泻火‚镇心安神；方拟柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减。处方：柴胡18ｇ‚黄芩15ｇ‚制半夏10ｇ‚党参15ｇ‚生姜3片‚红枣（切开）5枚‚生龙骨45ｇ‚生牡蛎45ｇ‚桂枝10ｇ‚茯苓30ｇ‚生大黄15ｇ‚酸枣仁30ｇ‚知母15ｇ‚川芎10ｇ‚生甘草6ｇ。3剂‚每日1剂‚水煎服。二诊：3剂药后电话复诊‚患者药后睡眠明显改善‚神志转清晰‚莫名惊恐减少；每晚可睡约4ｈ‚睡眠梦多；头昏头胀头痛减轻‚胃口好转‚思饮食；舌脉未见。嘱患者原方再进10剂。三诊：诸症明显好转‚神志清晰‚惊恐失眠消失。刻下：面色萎黄‚情绪低落‚自觉生活无趣；晨起口微苦‚时有胸闷‚饮食无味；每夜可睡6ｈ以上‚多梦；舌略红、苔薄白‚脉浮弱。方拟丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。处方：牡丹皮6ｇ‚栀子6ｇ‚柴胡10ｇ‚当归15ｇ‚白芍药10ｇ‚炒白术10ｇ‚茯苓30ｇ‚生甘草6ｇ‚薄荷（后下）6ｇ‚酸枣仁30ｇ‚川芎10ｇ‚知母10ｇ。3剂。按:该患者发病之初妄见妄闻、惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐‚为典型的烦惊、惊狂、卧起不安、独语如见鬼状‚属瘀热互结、少阳阳明同病‚为桃核承气汤证。经 家人用香油灌服后‚症状好转‚神志渐清‚大便渐通‚提示方证已经转变。及至患者就诊时‚症见神志淡漠、自觉生活无趣、无食欲‚类似于少阳证之“默默不欲饮食”；胸闷憋气、时有莫名惊恐、入睡极难、早醒‚为“胸满烦惊”；面色萎黄、脉搏少力‚可能与素体脾弱‚气血亏虚以及长期谵妄不寐有关；惊恐不寐为龙骨、牡蛎药证；患者久病消耗‚近于虚劳状态‚即“虚劳虚烦不得眠‚酸枣汤主之”；另外‚方中加甘草‚即合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤之意‚且桂枝甘草龙骨牡蛎汤原文主治“火逆下之‚因烧针烦躁者”‚茯苓桂枝甘草大枣汤原文主治“发汗后‚脐下悸者‚欲作奔豚”‚均有平冲定悸安神作用。药后神志状况改善明显‚说明方证合拍。三诊时虚象渐显‚方证已由柴胡加龙骨牡蛎汤证转变为丹栀逍遥散证‚自当方随证转。儿童多动症、小儿抽动秽语综合征案 王某‚男‚9岁。初诊:患者躁动伴睡眠惊恐3年余。家长于3年前发现患儿注意力不集中‚躁动不安‚右侧面颊肌肉抽搐‚不自主做挤眉弄眼动作‚手中持物玩耍不停（包括刀、针等锐器）‚曾于当地医院就诊‚诊断为“儿童多动症”‚予中西药物治疗‚包括祛风解痉（含乌梢蛇、全蝎等）中药‚疗效不明显。刻下症见：坐立不安‚手足躁动不停‚乏力‚走数百米即疲倦不支‚休息后缓解‚脾气急躁；头目不清‚平素经常流大量鼻血‚沾湿衣被‚晨起口苦‚口干欲饮冷‚刷牙恶心‚咽干‚胸闷憋气明显‚时常叹息；胃纳差‚入睡困难‚早醒‚噩梦‚每晚须有人陪伴方能安然入睡；手足心奇热‚冬天睡觉脚亦不覆被；大便略干‚小便黄；舌淡红、苔薄白‚左脉弦滑‚右脉少力。西医诊断：儿童多动症‚小儿抽动秽语综合征；中医诊断：痉证‚不寐；辨证：少阳阳明合病‚肝火扰心‚心神不宁‚气津亏虚；治法：和解少阳‚清解阳明‚清肝泻心‚益气生津；方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加人参。处方：柴胡12ｇ‚黄芩12ｇ‚制半夏10ｇ‚党参15ｇ‚生姜3厚片‚红枣（切开）5枚‚生龙骨30ｇ‚生牡蛎30ｇ‚桂枝5ｇ‚茯苓30ｇ‚生大黄10ｇ‚生石膏30ｇ‚生甘草10ｇ。3剂‚每日1剂‚水煎服。嘱患者做心电图、脑电图检查。二诊：药后电话复诊‚患者躁动减少明显‚能安静看电视或学习1ｈ‚右侧面颊肌肉抽搐未作；惊惧噩梦消失‚自行入睡；胸闷憋气、乏力、口苦、口干饮冷消失‚刷牙不恶心；纳增‚体力增‚大便畅；但新增咽部堵塞感。上方去大黄‚加厚朴6ｇ、苏叶10ｇ‚并嘱患儿家长若大便稀则生石膏减至15ｇ‚若口干渴、便秘则生石膏加至45ｇ‚再进5剂以巩固疗效。患者共服用汤药 20余剂‚诸症大减‚鼻衄未作‚小动作基本消失‚注意力集中‚可安静看书2ｈ；停药后面颊肌肉抽搐发作1次‚持续半小时后消失。后嘱咐患者每周服 2剂中药以巩固疗效‚目前仍在进一步随访中。按:患者一侧面颊肌肉抽搐为柴胡带的病变‚其不适主诉均为典型少阳经柴胡药证；躁动不安、睡眠噩梦惊惧‚为龙骨、牡蛎药证；容易大量流鼻血、口干欲饮冷、手足心奇热为石膏药证；乏力明显、脉搏少力‚可能与少阳阳明火热耗气伤阴有关‚为党参药证。值得注意的是‚虽然患者阳明热盛证明显‚但舌质不红、舌苔不黄‚可能提示舌红、苔黄并非柴胡加龙骨牡蛎汤方证以及石膏药证的必见指征。按方证分‚柴胡加龙骨牡蛎汤方证关键为“胸满烦惊”‚桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证关键为心悸、汗出、烦躁‚桂枝加龙骨牡蛎汤方证关键为桂枝体质伴见容易遗 精、出汗、腹泻等精微不固证候；茯苓桂枝甘草大枣汤方证关键为脐下悸动不安或主诉小腹丝丝凉气上冒；桃核承气汤方证关键为少腹急结‚其人如狂；抵当汤方证关键为其人发狂‚少腹硬满‚小便自利‚脉沉结；抵当丸方证关键为少腹满‚小便利；小柴胡汤方证关键为发热‚经水适来‚昼日明了‚暮则谵语‚如见鬼状；承气类方方证关键为不大便‚日晡潮热‚独语如见鬼状。 
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