任 玄，曲 夷 山东中医杂志 2022-01-14 20:48 黄连在经方中共出现19次，其中《伤寒论》12次，《金匮要略》7次，从《伤寒杂病论》原文入手，探讨黄连配伍应用规律。 【摘要】 考据15首含黄连经方，23条相关《伤寒杂病论》原文，总结主治证候、配伍规律，并对相关问题进行分析讨论，提出：①经方中黄连主要入汤剂，亦可制丸、散，可内服，亦可外用；②黄连用量较大时其功效以清热泻火为主，用量较小时常配伍干姜、人参，以辛开苦降散结消痞；③黄连治利并不局限于热利，与干姜、附子、半夏等辛温药配伍，可辛开苦降调畅气机，与人参、阿胶配伍，可苦寒坚阴，用于寒热虚实夹杂的下利；④黄连与黄芩、白头翁等清热药物配伍可清热坚阴，与阿胶配伍更适合于出血兼具虚损的病证；⑤结合黄连功用，分析组成相近的小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连汤，可探知其主治证候病位、病性、病势的特点。黄连在《神农本草经》中被列为上品，该书记载其“味苦寒，治热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛，久服令人不忘。”黄连在《中药学》中属清热燥湿类药，可治疗湿热内蕴引起的痞满、黄疸、呕吐、痢疾、出血、消渴等症，与黄芩、黄柏统称“三黄”。 经方，常专指《伤寒杂病论》中记载的方剂。黄连在经方中共出现19次，其中《伤寒论》12次，《金匮要略》7次，除两书中重复出现的甘草泻心汤、半夏泻心汤、白头翁汤、乌梅丸4首方外，合计15方，其中黄连粉以“分”为计量单位，其余14首经方均以“两”作为计量单位。后世对黄连在各经方中的用量比例、主治证候、配伍规律等方面的研究也提出众多见解，本文从《伤寒杂病论》原文入手，探讨黄连配伍应用规律，以拓展该药物的理论与临床研究思路。《伤寒杂病论》中含黄连的15首方共涉及23段条文，各自主治证候特点不同，见表1。
从表1可知，含黄连经方的主治证候主要是“痞”“呕吐”“下利”“痛”，病位多涉及“心下”“胸中”“胁下”“胃”“腹”“肠”，以下分述之。
1.1 痞 主治痞证的6首泻心汤都配伍有黄连。其中，大黄黄连泻心汤证特点为“心下痞，按之濡”，附子泻心汤证特点为“心下痞而复恶寒汗出”，《金匮要略》泻心汤证为“心下即痞”。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤主治证候为“心下痞硬”，并有“呕”“干呕心烦不得安”“干噫食臭”等胃气上逆之症，“肠鸣”“腹中雷鸣”“下利”等脾不升清、寒湿下注之症，总以呕、痞、利三症并见为其特征。关于其病位、病机特点，原文描述有“胁下有水气”“胃中虚，客气上逆”，提示胃气呆滞，湿浊壅聚为其发病基础。甘草泻心汤证见“下利日数十行，谷不化”，提示病势急重，须与“结热”所致痞、利相鉴别，不可治以下法，以防虚虚之戒。此外，小陷胸汤主治“小结胸病，正在心下，按之则痛”，邪结心下，亦当有痞满，并按之有痛感，与大结胸证相比病位较局限，局部硬痛的表现亦轻。1.2 呕、吐、下利 呕吐、下利除见于6首泻心汤主治的痞证之外，还见于：黄连汤的主治证候以“腹中痛，欲呕吐”为特点，“胸中有热，胃中有邪气”为其病位、病机，提示胃中寒凝导致气机不能正常升降，壅滞于胸形成热，胃中邪气与胸中之热相互联系，互为因果，如柯韵伯所说：“胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，故上炎作呕；胃脘之阳不外散，故腹中痛也。”干姜黄芩黄连人参汤主治证候特点为“本自寒下”，提示机体素有脾阳亏虚之证。受“伤寒”外感后，又经医家误治，进而造成病势更加急重的“寒格”证，并同时伴有呕吐、下利。剧烈的吐下不仅对人体阳气造成影响，还伤及到津液，气津两损而致邪热内犯。乌梅丸主治“蛔厥”，其证候特点为“脏寒”引发蛔虫内动，以致“得食而呕”，同时兼有手足厥逆。该方还可用于“久利”，长期下利的患者往往导致气血两虚，并伴有局部的邪热郁滞。
1.3 吐血、衄血等出血证 《金匮要略》泻心汤主治“吐血衄血”“心气不足”（《千金方》作为“心气不定”）提示热迫血行，气血亏耗；白头翁汤主治“热利下重”，热利本有下利脓血，可因热盛津伤导致口渴“欲饮水”；若见于产后，当治以白头翁加甘草阿胶汤，妇人产后气血已亏，更易造成邪热内侵，而下利又令气血更加损伤，原文以“虚极”提示气血亏损已到非常严重的程度。总之，含黄连经方主治病证多具有痞满、呕吐、下利胃肠功能失常的表现。关于其病性有提示“胸中有热”“热利”者，也有提示“胃中有寒”“寒下”“寒格”“脏寒”者。有“伤寒”之后感而即发，病势急重者，也有“产后下利虚极”“久利”病程日久有明显虚象者。可见，临证不可囿于黄连苦寒之性，局限其临床应用。经方中与黄连相伍的药物有22味，其配伍频次统计情况见表2。由表1、表2可看出，与黄连配伍频次较高的药依次为：黄芩、甘草、干姜、人参、半夏。甘草在经方当中出现频次最高，多用以甘缓畅中、调和诸药，在此不作详论。以下就黄连及其典型药对的配伍规律进行重点分析。
2.1 与黄芩、黄柏的配伍应用 黄连、黄芩配伍出现频次最多，为8次，现将两药所在经方进行归类，见表3。
由表3可知，黄连、黄芩药量均为“一两”时，所治症状主要为“心下痞”；药量比达1∶3时，除痞外，兼有“满”“硬”“呕”“利”等症；两药用量均用至“三两”时，治疗重点在下利；黄连阿胶汤中黄连用量为经方汤剂中最大，为“四两”，与黄芩之比为2∶1，主要治疗“心中烦，不得卧”，具有泻火安神的作用。此外，《神农本草经》记载黄芩有“下血闭”的功效，结合黄连“清热气”，两药协同可清血分之热，故《金匮要略》泻心汤中合用黄芩、黄连治疗“吐血衄血”。
黄连与黄柏合用的经方共3首，分别为白头翁汤、白头翁加甘草阿胶汤、乌梅丸，3方都可治疗下利，其中白头翁加甘草阿胶汤治疗“产后下利”，提示邪热影响到血分，《神农本草经》中黄柏可治疗“肠痔”“女子漏下”等症，说明该药也有清血分热的作用。2.2 与干姜、半夏、人参配伍 干姜、半夏、人参与黄连配伍频次较高，见表4，以便分析其配伍应用情况。由表4可知，黄连与干姜、半夏合用的经方共4首，分别为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤及黄连汤。原文149条提示，“柴胡证”误下之后出现“但满而不痛”的证候，须治以半夏泻心汤，此方由小柴胡汤去柴胡、生姜加黄连、干姜而成，外散走表之力减弱而调畅中焦之力增强。生姜泻心汤证的病机关键在于“心下有水气”，加入生姜“四两”以温散水饮。甘草泻心汤证出现下利频繁、病势急重时，加大甘草量以甘缓调中。3组证候原文中皆未提示明显的寒热之征，总以胃气呆滞、气机壅滞的表现为主。3首泻心方药物组成大致相同，示例了临证辛开苦降、泻心消痞的活用方法。正如姜建国所说：“黄连、干姜配伍具有中医组方中'舍性取用’的用药特点……两药合用以调畅气机为主。”需要注意的是，黄连汤中黄连用量为3两时，其主治证候的病位病性为“胸中有热，胃中有邪气”，提示药量比例不同，方剂效用亦会随之变化。药理研究也表明，经方整体功效的发挥会受到剂量大小及药物比例的影响。
黄连配伍半夏，而未配伍干姜的经方为小陷胸汤，两药皆有祛湿的功效，一寒一温，同样符合“舍性取用”的特点，寒热相抵而化湿之力增强，成为后世常用配伍药对，不专为痰热所设，寒证热证均可使用，李金莲等将黄连半夏同用的方剂进行了收集整理，发现两药合用时具有和胃止呕、散结除痞、清热化痰、解毒消肿等功效。黄连与人参配伍的经方共6首。两药用量之比在半夏泻心汤中为1∶3，在干姜黄芩黄连人参汤中为1∶1，在黄连汤为3∶2，在乌梅丸为8∶3。汤剂中以黄连汤的人参用量最少。笔者认为，黄连汤证内邪较重，人参如不减量，有闭门留寇之嫌，若全部去除，则又不利于机体抗邪。另外，方中桂枝辛甘化阳、温中散寒，可祛除残留之表邪，与黄连配伍，共奏表里双解之功。总之，黄连与温补药物配伍可有调畅气机、祛湿除满、扶正祛邪等功效。2.3 与阿胶、芍药、当归等血分药配伍 黄连配伍阿胶见于白头翁加甘草阿胶汤、黄连阿胶汤两方。白头翁加甘草阿胶汤用于“产后下利虚极”，为产后血虚，邪热入于血分所致的下利，两药合用可清热祛邪、补血止血。黄连阿胶汤主治“心中烦，不得卧”，原文虽未明确提示血分有热，但结合主症分析，心主神志与血脉，血热清，神志方得安，方中黄连清心，阿胶养阴，再配以芍药，调营活血，三药合用可清血热、安心神。而黄连阿胶汤同样也有治疗出血的案例，关绍良就曾用黄连阿胶汤治疗肺结核诱发的咯血，还有医家运用该方治疗上消化道出血、崩漏、血精等病。黄连与当归配伍见于乌梅丸。乌梅丸方中配伍干姜、蜀椒、附子、桂枝、细辛等温热药以治“脏寒”，加入当归、乌梅、人参以补阴血，制为蜜丸，长时间服用意在温脏补虚以安蛔。全方温清补涩兼备，也适合久利的治疗。通过对含黄连经方主治证候、用量配伍的考证分析，发现其具备一定的规律性和特殊性，现分述如下。3.1 制备方法与量效关系 关于黄连的制备方法，在《伤寒杂病论》原文中未有说明。15首含黄连经方中有13首为汤剂，多采用与其他药物同煎的方法，煎煮时长30～135min不等。《伤寒论》大黄黄连泻心汤、附子泻心汤中，黄连需与黄芩、大黄一起“以麻沸汤渍之”。另有乌梅丸为蜜丸，黄连粉为散剂。黄连粉方在宋本《金匮要略》中未注明组成，参照《桂林古本伤寒杂病论》为“黄连十分，甘草十分”，可内服、外敷治疗浸淫疮。可见，黄连在经方中以入汤剂为主，也可以入丸、散剂，可以内服，亦可外用。在需煎煮的11首含黄连经方中，黄连最大用量为“四两”，见于黄连阿胶汤，用量为“三两”的经方有葛根芩连汤、干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤、白头翁汤及白头翁加甘草阿胶汤5首方，上述6首方主治病证中多有“心中烦不得卧”“喘而汗出”“胸中有热”“热利下重”“欲饮水者，以有热故也”等热象。用量为“一两”的小陷胸汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、泻心汤，主治证候未见有明显的热象，多见“正在心下，按之则痛”“心下痞”“心气不足”等中焦气机不畅之症。可见，以黄连用大量可清热泻火，用小量可散结消痞。3.2 黄连治利，不囿于“寒以治热” 下利，为黄连主治病证之一。现今《中药学》多强调其性寒凉，具有“清热泻火，燥湿止利”的作用。含黄连经方共有8首可治疗下利。其中葛根芩连汤、白头翁汤及白头翁加甘草阿胶汤3方主治热利，方中多以黄芩、黄柏、秦皮等苦寒燥湿药为主，与黄连合用，共奏清热止利之功。另外5首经方则非为热利。干姜黄连黄芩人参汤治疗“本自寒下，医复吐下之”形成的“寒格”。半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，用于呕、痞、利俱见的痞证，多兼具有心下痞、呕吐、肠鸣下利等症，呈现虚实夹杂、寒热兼具的特点，其中，以甘草泻心汤主治的“下利日数十行谷不化”虚象尤为显著。此外，乌梅丸主治的“久利”，白头翁加甘草阿胶汤用于“产后下利虚极”亦提示有明显的虚象。可见，黄连可配伍应用于寒热虚实不同病机特点的下利。黄连治利并不局限于清热，其药用特点还体现在两方面：一者与干姜、附子、半夏等辛温药物配伍，辛开苦降调畅气机；二者与人参、阿胶配伍，苦寒坚阴。3.3 黄连在出血证中的应用 泻心汤、白头翁加甘草阿胶汤可用于血分有热、营血亏虚的出血证。泻心汤治疗血热出血导致的“心气不足”，方以苦寒清热之药为主，黄连、黄芩相须为用，可凉血止血，防止热邪对营血的持续损耗。白头翁加甘草阿胶汤治疗产后血虚引起的邪热内侵，其气血亏损程度较重，证属本虚标实。方中黄连、黄柏苦寒坚阴，配伍阿胶、甘草补血和营，可收标本兼治之效。此外，黄连阿胶汤主治少阴热化证“心中烦不得卧”，方中黄连清血热、降心火，阿胶滋阴补血，芍药活血养血。临床亦可化裁应用于各类出血证。 由此可见，黄连与黄芩、白头翁等清热药物配伍可清热坚阴，与阿胶配伍更适合于出血兼具虚损的病证。 3.4 从黄连功用对比分析小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连汤的应用 《神农本草经》谓黄连主治“肠澼腹痛下利”，邪陷中下二焦，有明显痞满、腹痛、下利者，适合以黄连配伍组方治疗。小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连汤3方药物组成相近，都用到了半夏、人参、甘草、大枣。小柴胡汤，更以柴胡配黄芩、生姜以辛散滞气，提示邪入少阳仍有达表之机；半夏泻心汤，更用黄连、黄芩，配伍干姜，整方寒热药物比例大致相当，舍性取用，辛开苦降，适用于中焦胃脘痞硬为主的病证；黄连汤，更用黄连配伍干姜、桂枝，重在温阳散寒、温通滞气，适用于胃中寒邪阻滞，有明显呕吐、腹痛的病证。综上所述，黄连不仅能够治疗呕吐、痞满、下利等中焦胃肠疾病，还可治疗出血证。取大剂量可用于胸中郁热、胃热、肠热、肝经热毒；取小剂量配伍桂枝、干姜等温热药，重在辛开苦降调畅气机。除治疗实证、热证外，含黄连的经方亦可治疗寒证及虚证，为后世拓展黄连的运用范围提供了思路。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2021年第6期，查看整期内容请点击下方“阅读原文”。1 本文所用某些图片（或加工前原图）来自网络，若有疑似侵权行为，请确认后与我们联系，届时将予以删除。 |
