以脓气胸为首发症状的食管癌

患者以右侧肩背痛、气促不适为首发症状，胸部CT可见右侧液气胸，胸腔大量积液，纵隔结构紊乱及淋巴结肿大；穿刺抽出恶臭脓性积液。尚需完善哪些检查？原发病为何？另外需与哪些疾病进行鉴别？患者最终能否获救？

脓气胸是呼吸与危重症医学科常见病，即胸腔积脓、积气，常继发于支气管肺部疾患、外伤性肺损伤或医疗操作，亦可见瘦长体型男性青壮年，因胸膜下肺大疱破裂形成的特发性气胸，若继发胸膜腔感染，会导致脓气胸。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等，多见于坏死性肺炎、肺脓肿、干酪性肺炎并发症，危重者可形成支气管胸膜瘘。食管癌是常见的消化道肿瘤，早期症状常不明显，中晚期肿瘤若侵入气管、支气管、胸膜，可形成食管、气管或支气管瘘、食管胸膜瘘，并发呼吸系统感染。我们报道1例以脓气胸为首发症状的食管癌，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。

临床资料

一般资料 

患者56岁，男性，因“右侧肩背部疼痛、气促1周”入我院呼吸科。入院前1周，患者无明显诱因出现右侧肩背部疼痛, 呈持续性胀痛，伴有劳力性气促,无心前区压榨感。外院胸部CT检查提示“右侧液气胸，右侧大量胸腔积液，纵隔内见肿大淋巴结，肝门部多发囊性结节影”。既往患有慢性乙型病毒性肝炎10余年。自觉近1个月来体重减轻。否认其他病史，个人史、家族史均无特殊。入院查体：体温37.8℃，脉搏105次/min，呼吸22次/min，血压90/60 mmHg。神志清楚，形体消瘦，口唇无发绀，气管偏左，右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及湿啰音。左肺未见异常。心腹查体未见异常，双下肢无水肿。 

检查

• 胸部CT平扫：右侧液气胸，右侧胸腔大量积液，纵隔结构紊乱，其内可见肿大淋巴结，肝门部多发囊性结节影（图1）。 

图1  胸部CT图像

• 胸腔积液：颜色为褐色；蛋白38.9 g/L；白细胞4480×10⁶/L；ADA 104.1 U/L；LDH 34I U/L。

该影像学检查为诊断提供了基本方向，发现了右侧液气胸，且能看到纵隔结构紊乱及淋巴结肿大，提示患者可能存在纵隔感染，其局限性在于无法明确胸腔积液的性质，也无法判断液气胸与纵隔病变的因果关系，需要结合胸腔积液检查或胸腔镜等检查以明确诊断。

• 床旁胃镜检查（图2）：食管距门齿31~38 cm处可见一巨大溃疡，表面溃烂，累及管腔3/4环周，34 cm处可疑瘘口形成，在31 cm处取活检。病理报告提示食管恶性肿瘤，考虑低分化鳞癌。

 

图2  胃镜图像

在临床观察中发现胃液颜色与引流胸腔积液颜色相似而发现线索，完善该检查，明确诊断患者原发病为食管癌，但该检查仍未明确食管癌与脓气胸的直接相关性。

• 患者经口注入亚甲蓝（生理盐水18 ml+亚甲蓝注射液20 mg）15 min后右侧胸腔积液为蓝色。最终，通过亚甲蓝试验，明确食管癌局部侵犯穿孔形成食管胸膜瘘。

诊断与鉴别诊断 

患者入院行胸腔穿刺抽液检查明确为脓气胸，当发现脓气胸后，首先要结合其常见病因分析可能的原发疾病。①近胸膜肺炎直接扩散；②肺脓肿破溃；③纵隔感染扩散至胸腔；④胸壁、肺、食管外伤；⑤医源性：穿刺或感染。结合病史，患者首次穿刺即明确为脓性胸腔积液，且近期没有外伤病史，因此首先可以排除医源性因素和外伤所致脓气胸。再结合其胸部CT结果，因右侧大量胸腔积液伴气胸，肺组织压迫，无法明确有无肺炎及肺脓肿，但可见到纵隔病变伴淋巴结肿大，因此可以初步判断该患者脓气胸来源于纵隔病变。最终通过胃镜、病理活检及亚甲蓝试验明确诊断为：食管恶性肿瘤，鳞癌；食管胸膜瘘。 

治疗 

入科后在B超定位下行右侧胸腔穿刺术，抽出恶臭味脓性胸腔积液300 ml并送检，诊断考虑脓气胸，予以美罗培南1 g q8h+莫西沙星氯化钠注射液0.4 g qd抗感染治疗。

7 h后患者突发烦躁不安，呼吸急促，意识模糊，不能应答，急查动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒，转入RICU。

查体：体温38.6℃，脉搏133次/min，呼吸30次/min，血压126/89 mmHg，经皮血氧饱和度83%。浅昏迷状态，双眼向上凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3 mm，对光反射迟钝，压眶有呻吟，四肢可见不自主活动，颈阻阳性，胸部、腹部体征同前。双侧病理征阴性。随机血糖12.4 mmol/L。

立即行气管插管，有创呼吸机辅助通气。急诊行头颅CT检查后提示脑萎缩，脑实质未见明显异常密度影。行右侧胸腔闭式引流术，引出约800 ml黄白色恶臭脓性胸腔积液。患者意识障碍进一步加重，呈深昏迷，血压下降，出现酸中毒、高钾、肾功能损害、血象高、贫血、低蛋白血症，考虑脓毒症休克，积极予以抗感染、液体复苏、纠酸、升压、降钾、纠正贫血等治疗，患者后又出现少尿，血钾仍高，予以连续性肾脏替代治疗（CRRT）。右侧胸腔闭式引流管持续引出暗褐色积液约500 ml，鼻胃管亦引出暗褐色胃液。

2 d后患者意识状态好转，可点头示意，氧合改善。行纤支镜、胃镜、病理活检及亚甲蓝试验，最终诊断：①右侧脓气胸；②脓毒症休克；③Ⅰ型呼吸衰竭；④食管下段鳞癌；⑤食管胸膜瘘；⑥急性肾功能不全；⑦高钾血症；⑧中度贫血。继续予以抗感染、持续胸腔闭式引流、呼吸支持、营养支持等治疗，患者病情逐渐好转。 

治疗结果、随访及转归 

患者在第11天顺利拔除气管插管，因患者恶病质，一般情况差，无法进行外科修补术及介入治疗，转至普通病房继续治疗。 

讨论 

食管癌是一种常见病，全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。食管癌典型症状为进行性吞咽困难，患者逐渐消瘦、脱水、无力。最后出现恶病质。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等。以脓气胸为食管癌首发症状就诊的患者临床不多见，脓胸常常是食管癌术后严重并发症之一，发生率为2.6%~4.8%，死亡率为17.1%，治疗较为棘手。

该例患者发病前无食管癌典型表现，以右侧肩背痛、气促不适为首发症状。右侧胸腔穿刺抽出恶臭脓性积液，脓气胸诊断成立。7 h后患者突发意识模糊，继而呈深昏迷状态，考虑脓毒症休克、脑功能障碍，予以抗感染液体复苏、持续右侧胸腔闭式引流、纠正低蛋白血症及贫血、增强免疫力、营养支持等治疗，2 d后患者意识障碍逐渐减轻，出现急性肾功能不全，立即予以CRRT治疗3 d，患者意识转清，肾功能改善。随后胃镜检查确诊食管低分化鳞瘤。亚甲蓝试验证实来源于食管的胸膜瘘。经综合治疗，在插管后第11天顺利脱机拔管，在第15天转至普通病房。

该患者在RICU获得成功救治，体会如下：①做好鉴别诊断：右侧肩背痛，不仅要考虑肝胆疾患、肩背局部骨或软组织疾病，还应考虑其他部位肿瘤转移至肩背部引起的疼痛，该患者因早期出现背痛、气促等呼吸道症状，首先行胸部CT检查，发现了液气胸，为病因的诊断提供了线索。②尽早确定胸腔积液性质，充分引流至关重要。在B超定位下穿刺抽液，胸腔积液外观为脓性，脓胸诊断成立，按照脓胸处理原则立即予以持续胸腔闭式引流术，尽快促使肺膨胀。而此病例中，首次穿刺明确脓性胸腔积液后并未立即引流，为该病例的不足之处，也可能成为之后患者病情变化、出现脓毒症休克的诱因之一。③尽快明确意识障碍原因，争分夺秒纠正脓毒症休克。头颅CT检查排除脑血管意外，按照脓毒症救治（SSC）指南推荐的集束化策略，采集痰液、胸腔积液标本行病原微生物培养和药敏试验，在黄金1 h使用广谱强效抗生素，覆盖最有可能的致病菌，同时进行有效的液体复苏，定时检测血乳酸水平；④抓住CRRT时机，一旦出现代酸、高钾、少尿，明确发生急性肾功能不全，立即行CRRT，使用血管活性药物保证重要脏器血供，改善脏器功能；⑤气道良好管理降低了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，为及早拔管创造了条件；⑥积极寻找病因，待病情允许后给予纤支镜、胃镜检查以明确病因；⑦营养支持贯穿始终，患者系肿瘤晚期，恶病质，并发脓胸，为消耗性疾病，根据每日热卡需求，予以补给高热量、高蛋白、高维生素饮食。在液体复苏中，连续3 d的人血白蛋白（200 ml/d）或血浆（400 ml/d）交替输注，提高了血浆胶体渗透压，改善了免疫功能及营养状况，提高毛细血管胶体渗透压，减少胸腔积液渗出机会，为疾病好转提供了有力支持。 

大量研究表明，脓毒症的发病率约为0.3%，病死率约为25%，若并发脓毒症休克，患者病死率可高达80%。该例食管癌患者并发食管胸膜瘘、脓毒症休克及急性肾功能不全，救治成功，与同道共同探讨。 

作者简介

徐智 

陆军军医大学新桥医院

• 医学博士，留美学者，主任医师、教授，博士研究生导师

• 全军呼吸病研究所/呼吸与危重症医学科主任

• 中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员

• 中国医师协会继续教育学组成员

• 中国肺癌防治联盟免疫治疗委员会副主任委员

• 中国人民解放军呼吸内科专委会青委副主任委员

• 中国人民解放军呼吸内科专委会肺癌学组委员

• 重庆市呼吸病学分会青委会副主任委员

• 重庆中西医结合学会呼吸专业委员会副主任委员 

李琦

陆军军医大学新桥医院

• 教授、主任医师，博士研究生导师

• 就职于陆军军医大学呼吸与危重症医学科

• 全军呼吸内科专委会副主任委员、感染学组组长

• 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长

• 中华医学会细菌感染和耐药防控专委会委员

• 中国医师协会呼吸医师分会常委、重症医师分会委员

• 重庆市医学会呼吸病学分会主任委员、重症医学分会副主任委员

• 重庆市基层呼吸疾病防治联盟执行主席

• 《中华内科杂志》《解放军医学杂志》《中国呼吸与危重监护杂志》等期刊编委

• 中国医师协会“优秀呼吸医师”和“重庆市优秀呼吸医师”

• 荣获全国抗疫先进个人，病区荣获全国抗疫先进集体

徐静

陆军军医大学新桥医院

• 主任医师，医学硕士

• 就职于陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科，获首届新桥医院杰出青年医师光荣称号

• 从事内科临床工作20余年，熟悉呼吸系统常见病、多发病的诊治，擅长呼吸危重症、重症感染、多器官功能不全的救治工作

• 现任重庆市健康促进与健康教育学会呼吸健康专业委员会常务委员，重庆市医学会肠外肠内营养学专业委员会及重症营养学组委员、重症医学专业委员会青年委员会委员，重庆市中西医结合学会感染病专业委员会委员，重庆市生理科学会危重病医学专业青年委员会委员，中国人民解放军第十届医学科学技术委员会呼吸内科学专业委员会危重症学组及感染学组成员，中国残疾人康复协会肺康复专业委员会委员等

• 参编医学专著7部，主持院级临床新技术1项，参加国家自然科学基金项目研究2项、军队青年创新基金1项、院级临床科研重点项目1项，以第一作者或通讯作者发表统计源期刊论文30余篇，合著SCI 6篇

刘刚

陆军军医大学新桥医院

• 副主任医师，就职于陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科
• 全军医学科学技术委员会呼吸内科学专业委员会危重症学组成员
• 重庆生理科学会危重病医学专业委员会委员、青年委员会副主任委员
• 以第一作者发表中英文论文多篇，参编专著3部