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慢性乙型肝炎 一、病因 慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的。HBV 可通过母婴、血和血液制品、破损的皮肤黏膜及性接触传播。感染HBV 后，由于受病毒因素、宿主因素、环境因素等影响，当免疫功能低下时，会出现不同临床类型的慢性乙型肝炎。 二、症状 慢性乙型肝炎的临床表现为乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛、黄疸、肝脾大，肝质地为中等硬度，有轻压痛，肝功能可异常或持续异常。根据临床表现分为轻度、中度和重度。 三、用药方案 用药方案 1［干扰素（IFN）］：如重组人干扰素 α-2b 注射液即rIFNα-2b，一次300 万U，每周3 次，肌内注射，连用4 个月。或rIFNα-2b，一次3～5MU，每周3 次，皮下或肌内注射，1 年后改为核苷酸类药物治疗。 用药方案2［核苷类药（NUC）-1］：如拉米夫定（LAM），口服，成人一次0.1g，一日1 次，连续用药3～12 个月，儿童推荐剂量为3mg/（kg·d），极量为100mg/d。或其他核苷类药，如恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、替诺福韦酯（TDF）。 用药方案3［核苷类药（NUC）-2］：如阿德福韦酯（ADV），口服，成人一次0.01g，一日1 次，连续用药3～12 个月。或其他核苷类药。 用药方案4（抗病毒药）：如膦甲酸钠注射液，成人3.0g，静脉滴注，一日1 次，疗程15～30 日。或其他抗病毒药，如利巴韦林、阿糖胞苷、无环鸟苷、病毒唑等。 用药方案5（免疫功能药）：胸腺肽α1，用前每瓶胸腺肽α1（1.6mg）以1ml 注射用水溶解后立即皮下注射（不应肌内注射或静脉注射）。治疗慢性乙型肝炎的推荐剂量：一次1.6mg，一周2 次，两次相隔3～4 日。连续给药6 个月（共52 针），不应间断。临床试验提示胸腺肽α1 与α-干扰素联用可能比单用α 干扰素或单用胸腺肽α1 效果为好。如联用α-干扰素，应参考α-干扰素处方资料内的剂量和注意事项。一般胸腺肽α1 在上午给药而α-干扰素在晚上给药。作为免疫损害病者的疫苗免疫应答增强剂，一次1.6mg，一周2 次，两次相隔3～4 日，连续4 周（共8 针），第一针应在给疫苗后立即皮下注射。或其他免疫功能药如胸腺五肽、白细胞介素、免疫核糖核酸、乙肝疫苗等。 用药方案6（抗炎、抗氧化和保肝降酶药-1）：如谷胱甘肽0.6～2.4g，静脉滴注，一日1 次；或甘草酸二铵150ml，静脉滴注，一日1 次；或双环醇片，成人一次25mg（1 片），必要时可增至50mg（2 片），一日3 次，最少服用6 个月，应逐渐减量；或水飞蓟胶囊，口服，成人一日3 次，一次1 粒；或遵医嘱。或其他抗炎、抗氧化和保肝降酶药，如联苯双酯、五味子制剂、多不饱和卵磷脂、葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁等（可两种合并使用）。 用药方案7（改善肝细胞功能药）：如维生素C，100mg/片，一日1～2 次；或维生素E，14mg/d；或复合维生素B，口服，一次1～3 片，一日3 次。或其他改善肝细胞功能药，如肌苷、维生素K、促肝细胞生长素、谷胱甘肽等。 用药方案8（中药）：如强肝胶囊，口服。一次5 粒，一日2 次。每服6 日停1 日，8 周为一疗程，停1 周，再进行第二疗程。或其他治疗慢性乙型肝炎中药，如双虎清肝颗粒、乙肝清热解毒胶囊、乙肝宁冲剂、熊胆胶囊等。 四、联合用药 1. NUC 之间的初始联合用药治疗轻度慢性乙型肝炎 用药方案2［核苷类药（NUC）-1：拉米夫定］+ 用药方案3［核苷类药（NUC）-2：阿德福韦酯］。 注：有研究人员建议，开始接受治疗4 周内就加用谷胱甘肽2.4g，一日1 次，静脉滴注，随后加用甘草酸二胺150ml，静脉滴注，一日1 次，保肝治疗，之后停用保肝药观察48 周。 2. NUC 与干扰素（IFN）之间的初始联合治疗中度慢性乙型肝炎 用药方案1［干扰素（IFN）：重组人干扰素α-2b 注射液］连用4～16 周后 + 用药方案2［核苷类药（NUC）-1：拉米夫定］连用48～52 周。 注：有研究人员建议用药治疗期间同时口服维生素C、维生素E 等。 3. 保肝抗炎类药联合核苷类药或α-干扰素治疗乙型肝炎疗效比单药显著 用药方案1［干扰素（IFN）：重组人干扰素α-2b 注射液］或用药方案2［核苷类药（NUC）-1：拉米夫定］或用药方案3［核苷类药（NUC）-2：阿德福韦酯］+ 用药方案6（抗炎、抗氧化和保肝降酶药-1：甘草酸二铵或双环醇或谷胱甘肽或水飞蓟胶囊）。 注：在上述联合用药中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用。 提示 01 生活管理 ①在病情活动期应适当卧床休息；病情好转后应注意动静结合，不可劳累过度。 ②适度锻炼，提高免疫力，增强抗病毒能力。 ③合理的饮食，在日常饮食中应忌食发霉、辛辣、油腻等食物；定时进餐，饮水有节，不宜过饱，防止便秘，荤素搭配，忌饮酒；饮食起居要有规律，按时起居，确保充足睡眠，增强身体素质。 ④定期检查，在医生指导下规范服药，减少药物的伤害。 ⑤保持心情舒畅，心态平和、乐观向上，积极战胜疾病。 02 用药建议 ①慢性乙型肝炎患者用药不宜过多、过杂，根据患者的具体情况，针对性采取联合抗病毒用药。目前已经上市的药物有常规IFN-α、Peg-IFN、LAM、ADV、ETV、LdT、TDF、恩曲他滨（ETB）及其与TDF 的合剂特鲁瓦达（truvada）等。其中任何两种或两种以上药物都有可能同时或先后应用。联合抗病毒治疗主要有3 种类型，如初始联合用药、优化联合用药、挽救联合用药等，选择无交叉耐药的药物，减少耐药情况。 ②对于NUC 之间的初始联合治疗方案推荐以下药物组合：LAM + ADV 或LdT + ADV。 ③目前主要的抗感染保肝药物有甘草酸类、水飞蓟类、五味子制剂及其衍生物、化学合成的单体化合物双环醇、细胞膜保护剂及抗氧化剂等。 ④在抗病毒药物的基础上联合IFN-α、胸腺素α1、胸腺五肽或白细胞介素制剂等免疫调节剂。 ⑤用药治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和处理：首先初始治疗患者强调选择强效低耐药药物，推荐 ETV、TDF、TAF；然后在治疗中定期检测HBV DNA，以便尽早给予挽救用药进行治疗：LAM 或LDT 耐药时换用TDF 或TAF；ADV 耐药时，之前未使用LAM 或LDT 换用ETV、TDF 或TAF；ADV 耐药，且对LAM/LDT 耐药时换用TDF 或TAF；ETV 耐药时换用TDF 或TAF；ETV 和ADV 耐药时，ETV 联合TDF，或ETV 联合TAF。 ⑥有研究人员建议抗病毒药膦甲酸钠与拉米夫定（LAM）之间的初始联合治疗重度慢性乙型肝炎。 ⑦近些年中医药、中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究成果很多，可以与西药联合治疗慢性乙型肝炎。 03 所有药品的药物相互作用、不良反应、禁忌和注意事项见其“说明书”。 作者：涂 宏 刘丽英 |
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