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糖尿病是一种慢性进行性代谢性疾病，其发病与遗传因素和环境因素有密切关系。胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的重要基础，祖国医学多以阴虚燥热立论。从2型糖尿病的自然病程和患者的临床表现来看湿热表现也较为多见。笔者认为从湿热致病角度来探讨糖尿病的病机，可能是中医研究糖尿病的方向之一。 湿热致病机理 中医理论重视环境因素和患者的体质在发病中的作用，尤其是脾胃在湿热证发病中的重要作用，认为湿热的发生为“内外合邪”的结果，在疾病的发展中始终以脾、胃肠为病变中心。薛生白的《湿热病篇》认为，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。素体中阳较旺者，感受湿热后较易从阴化热，病变以阳明胃为主，多表现为热重湿轻或湿易化热；中阳较虚者，感受湿热后较易从阴化寒，病变以太阴脾为主，多表现为湿重热轻或湿易寒化，但无论湿与热孰重孰轻，久蕴必化火，致湿热熏蒸，脾胃升降失司，即“病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木，以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，甚则少火皆成壮火而表里上下充斥肆逆”。若久治不愈，胃阳偏旺，如多食辛辣、油腻肥甘，体质肥胖强盛，则湿邪从热而化可进一步化燥化火，伤津耗液，深入营血，由于湿性黏腻难解，故其致病常缠绵难愈。 湿热致糖尿病的病机 2型糖尿病属于中医消渴的范畴。消渴之名最早见于《内经》，《素问·奇病论》记载：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也”。认为消渴的病因为长期食用肥甘厚腻之品，而致湿热中阻，久而发为消渴，其中脾胃功能失调是其主要病机。《温热论》中对脾瘅病也提出了相同的观点：“再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。”所谓陈气者，乃“湿热气聚与谷气相搏，土有余也”，为湿热之邪所致。《证治汇补·消渴》记载：“五脏之精悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化。”可见，脾损则其运化功能必然减退，而水谷精微不能正常吸收与输布，出现“脾不散精”的病理状况，则全身内湿必生；湿郁日久，易从热化，从而形成湿热互结内蕴之体。现代医学也认为，过食肥甘是2型糖尿病发病的主要原因。“湿热内蕴”实为糖尿病之基本病机，而在此基础之上又可衍生出气虚、阴虚、气阴两虚等其他病机。 2型糖尿病发病涉及胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷两方面，二者均具有遗传学基础，并受环境因素的影响。而中医理论强调脾失健运、湿邪内生在湿热证发病中的重要作用。有人通过对消渴病的体质因素研究，发现湿盛之质为本，湿郁化热为标；湿热为本，阴虚燥热为标。现代医学认为胰腺的生理功能可隶属中医“脾”的范畴，胰岛β细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，反映了脾运化水谷精微的功能不足，脾为胃行其津液的物质基础匮乏，津液不运停聚体内而蕴湿生热，热耗津液而出现烦渴、燥热、血糖升高的火热之象。糖尿病患者血糖升高，乃脾失健运，甘浊内潜所致。甘可生湿，湿郁化热，热盛伤津，进而影响其他脏器，变生他证，提示湿热内蕴是糖尿病诸多证型的发病基础。《医贯》中记载：“脾主浇灌四旁，与胃行其津液也。脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。”由于饮食不节，过食肥甘、醇酒厚味等阳热之品，致湿从内生，漫困脾胃，运化不及，气机失畅，故表现为湿热内蕴的证候。 湿热证与胰岛素抵抗 胰岛素抵抗反映的是胰岛素的糖代谢效应，其敏感的经典靶器官是肝脏、骨骼肌及脂肪。现代医学认为也包括血管内皮细胞及动脉平滑肌细胞。胰岛素的生物活性不但与细胞外液中的胰岛素有关，而且决定于胰岛素激活靶细胞的能力。每一种对胰岛素有反应的细胞均有胰岛素受体，受体位于细胞膜上，胰岛素先与细胞膜上的受体结合，而后产生各种生理效应。2型糖尿病早期即IGT（糖耐量受损）前期和IGT期就已存在胰岛素抵抗，而导致胰岛素抵抗的原因主要包括高脂饮食、肥胖、高血糖的毒性作用等。如前所述，体质肥胖者多有湿热证，且饮食肥甘也会化湿生痰，酿成湿热。故而湿邪痰浊留滞血脉是引起高脂血症的重要因素，而这一点也和湿热致瘀、久病入络，导致糖尿病后期的神经血管病变机理相符合。 由上所述，笔者认为从湿热致病角度探讨2型糖尿病的发病，可以更好地揭示其发病机理。更重要的是以这一理论为指导，采取调节饮食、运动乃至祛湿清热法等防治方法在2型尿病的早期即IGT前期和ICT期进行干预，对消除或减轻胰岛素抵抗，缓解2型糖康病的症状、缩短病程、减少并发症有积极的临床意义。 （作者供职于开封市中医院） |
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