阿司匹林治疗失败的缺血性卒中患者预防卒中的抗血栓治疗

阿司匹林是缺血性卒中或短暂性脑缺血发作二级预防的一线抗血小板药物。国际指南也推荐阿司匹林用于合并多个心血管危险因素患者的一级预防措施。因此，临床上经常会碰到长期服用阿司匹林的新发缺血性卒中患者。针对这些患者，如何在接来下的治疗过程中选择抗血小板药物一直没有定论。

 

近期Storke发布的一项研究进行了相关探讨。该研究数据来源于2012年10月—2017年12月在美国1734家GWTG-Stroke医院因缺血性卒中而出院且无心房颤动的患者。研究纳入261 634例缺血性卒中幸存者中，100 016例（38.2%）在卒中前服用阿司匹林单药治疗（中位年龄78岁；53%为女性；79.4%初始卒中，20.6%复发卒中）。阿司匹林治疗失败被定义为患者在到达医院前7天内接受阿司匹林单药治疗（未使用其他抗血栓药物）。

研究采用logistic回归分析，以确定出院抗血栓药物从无抗血栓药物到单抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷单药治疗）、阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板治疗（DAPT）、抗凝药物加抗血小板治疗或不加抗血小板治疗的相关因素。

 

数据显示，44.4%的患者出院时仍接受阿司匹林单药治疗；24.6%的患者接受DAPT治疗；17.8%的患者为氯吡格雷单药治疗；其余13.2%的患者出院时服用阿司匹林/双嘧达莫、华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝剂，或服用或不服用抗血小板治疗，或根本不服用抗血栓治疗。抗栓治疗的分布如下图所示。

抗栓治疗分布图

研 究 结 果

最终结果显示，接受阿司匹林单药治疗或氯吡格雷单药治疗出院的患者心血管危险因素少于接受DAPT治疗的患者。使用氯吡格雷或 DAPT出院的患者卒中的严重程度往往较轻（NIHSS 0~3分），而接受阿司匹林单药治疗、华法林、非维生素K拮抗剂口服抗凝剂或不使用抗血栓药物的出院患者往往出现更严重的卒中（NIHSS>10分）。logistic回归分析表明，年龄较大、女性、肾功能不全的患者和卒中较轻的患者接受高强度抗血栓治疗的可能性较小。相比之下，患有冠状动脉疾病或既往心肌梗死、颈动脉狭窄、外周血管疾病、高血压、血脂异常、心力衰竭、既往卒中或既往短暂性脑缺血发作的患者在出院时更有可能接受更高强度的抗血栓治疗。

在这项研究中，3大类治疗构成了出院抗血栓治疗的主体：阿司匹林单药治疗、氯吡格雷单药治疗和DAPT。DAPT相对较高的出院频率可能反映了基于CHANCE和POINT试验的实践。然而，许多DAPT 患者的NIHSS评分>3分，表明这组患者的出院治疗仍存在显着的异质性。未来的研究需要评估在阿司匹林失败或更严重卒中患者中使用 DAPT进行二级预防的非指南治疗，以及各种治疗策略对复杂但常见的临床情况的有效性和安全性。