 作者：小山丘的旅行（土堆） 止痛药物的换算、使用、滴定、停用 通俗的说，疼痛就像饿肚子，长效/缓释阿片药（奥/美施康定）就像一日三餐，短效即释片就像零嘴点心。规律用餐，不仅可以填饱肚子，而且肠胃也会保持很好。如果经常吃不够，没到点就得挨饿，忍吧，难受还容易胃病，就得吃点零嘴或者点心来垫垫。有了挨饿的经历，三餐就适当多吃一点，舒舒服服的，不需要有饿的感觉跟胃病，多好。 实际癌痛的发生、变化，往往需要止痛药物的调整。这中间涉及到各种药物的使用、等量换用、过渡、剂量的合理调整、甚至停药等方面。 药物的换算  我们一般以吗啡为基础换算。简单常用的换算为：
药物的使用 常用药物的简单类别：
 用药思路 骨折或承重骨骨折先兆、脑质/脑膜的转移、硬膜外转移、感染相关的疼痛、 内脏穿孔 (急腹症)等，都属于肿瘤急症的反应性疼痛。如果有临床指征，则建议在疼痛处理缓解后，进行针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素)，这是疼痛改善的根本。 实际镇痛过程中，无论短期疼痛（可镇痛处理+治疗改善）还是长期疼痛，基本的思路是：尽量合理的药物+尽量合适的剂量+尽可能的舒适。  初始疼痛轻微：一般先尝试普通止痛药进行处理。 如疼痛短期暂未治疗改善，且普通止痛药有效缓解，需要继续使用一段时间。 为减少毒副影响，可尝试切换应用，比如西乐葆用7天后换用戴芬7天等等。(足剂量情况下，单药不建议超过7天，最多10天，避免毒性累积影响。) 疼痛评估4-6分（中度），可尝试：
疼痛评估≥7分（重度）：
 药物的滴定 2018年癌痛诊疗规范建议：
什么是剂量滴定 任何治疗，药物，恰到好处，刚好就好。止痛用药，一个道理。怎么好才是刚好，这就需要滴定！  对于阿片类止痛药，每个人的情况不同（所谓的个体差异），需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。所以，剂量滴定=调整并发现合适的用药剂量！ 需要滴定的情况
剂量滴定的方法 可以获得最适合的剂量，就是好办法。如：WHO-TIME法、NCCN美式法。 ①传统的WHO-TIME法 雅颖教程里介绍的滴定法，也是本项所描述的WHO-TIME法。 吗啡片的滴定
 美施康定/奥施康定的滴定
②NCCN美式法  吗啡片15分钟起效，1小时达峰值（镇痛作用最大值），4小时持续作用。这三个时间点都是爆发痛处理用药的考虑时间。如果处于药物峰值的1小时期间疼痛不能有效缓解，则说明用药严重不足，需及时补充及调整二次用药。 故，以1小时作为评估时间并对应后续处理。具体按时/按需给药：
举例： 比如当前口服奥施康定20mg/次，出现爆发痛4-6分，按照24h的10-20%计算给药吗啡片10mg（奥施康定20mg/次×2次/天×1.5换算比例×20%）。口服1h后疼痛没有缓解，马上给予10mg×（1+25%增量）=12.5mg补充。如果药物不好掰，15mg也是允许的。口服后，1个小时后再评估，如果1小时后疼痛0-3分，说明药物剂量足够。2小时后再看看疼痛情况，再评估以确定有效剂量。（案例的简示图）  滴定方法--图解 滴定的过程，需要对药物的时间、疼痛强度有基本的概念。用药的方法，也需要结合实际来进行。 依据WHO-TIME滴定、NCCN、EAPC指南的滴定方法，汇总图解：  WHO-TIME法繁琐，NCCN美式法相对灵活，但总归部分理想。比如1小时疼痛评估，真实用药上，疼痛未缓解状态，多数忍受不到1小时。爆发痛需要吗啡片解救，用药15分钟（吗啡片的起效时间）后疼痛未见明显改善，我可能会再适当补充吗啡片。 举例说明： 初次使用阿片类药物患者，根据疼痛程度，拟定初始剂量5-15mg吗啡即释片，4h/次或按需给药。24h后，计算该24小时总量，假如为60mg/天。则尝试调整用美施康定30mg/12h用药。用药3h起效后，如出现爆发疼痛，则解救滴定的吗啡片用量为前天总量60mg的10-20%，也就是6-12mg（一般取10mg）。24h后，再计算总量=主药美施康定60mg+吗啡片总补充量（假设20mg）=80mg/24h。则滴定考虑美施康定的用量调整为40mg/次。依此调整滴定，直到疼痛评分稳定在0-3分。 Q 如果一直滴定测算，吗啡片就得吃很久，好么？ 一般90%人群两次滴定，也就是48h就可以滴定测算适合的药量。基本3天内也都可以滴定调整好。再者，滴定也不都要24h/次调整。如非一过性或急性反应期疼痛，甚至通过12h的滴定评估，就可以简单测算下次的用量。 Q 滴定调整后，药量会不会一下调整太快，引起副作用？ 通常，基础主药的调整用量不建议超过100%，避免增量过快，增大毒副反应发生率。比如本次口服30mg奥施康定，一般下次调整的剂量不超过60mg。部分因病情进展或初始未耐受低剂量的，可能滴定调整需要超过100%，除了尝试用药并注意副反应情况，也联用其他药物帮助过渡。期间如出现不可控的毒副反应，适当调整10-25%药量再评估。 阿片类药物的停用 随着病情的控制好转，阿片类药物的减量不能急于求成。虽不成瘾，但毕竟是麻醉类药物，需要逐步减量过渡，避免戒断反应的发生。 戒断反应： 经过长期用药后，突然停药引起的适应性反跳。不同药物的戒断症状不同。 ①常用的可产生戒断综合征的药物： 可待因、曲马多、吗啡（针剂、吗啡片、美施康定、美菲康）、美沙酮羟考酮（泰勒宁、羟考酮片、奥施康定）、芬太尼（透皮贴、针剂）等 ②阿片类戒断症状 一般停药后5-6h出现，表现为强烈渴求阿片类药物，身体症状为： 鼻涕眼泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、恶心、呕吐、腹泻、瞳孔扩大、体毛竖起、血压升高、心跳加速、反复寒战、心动过速、睡眠障碍、坐卧不安、焦虑狂躁、情绪低落、忽冷忽热，甚至出现昏睡、错觉幻觉等。  停药方法： 强阿片类药物的停药或者减量，都需要缓慢的调整过程。建议每次以3天做为观察期，必要时借用其他止痛药（常用泰勒宁或短效的吗啡片）帮助过渡。彻底撤掉后，可能还有几天微弱感觉，没有特别不适，则自我抗拒几天就好。如存在皮肤表面不适的，也可以考虑外用“扶他林软膏”涂抹皮肤帮助过渡。 举例： 原用奥施康定200mg/次，通过治疗，疼痛有效改善减少，体感明显舒适。我们尝试通过：减量+停药的方式调整。 ①尝试减量。 初步调整用160mg/12h，并观察3天。如有疼痛情况，可以尝试调整为180mg/12h；如无疼痛且没有不适症状，3天后再尝试调整用120mg/12h，以此类推，慢慢减量到10mg/12h。观察3天后，如无疼痛且无不适情况，则考虑停药。 ②尝试停药
总之，减量或停药的原则是：缓慢的定量降低，基本的3天一观察！ Q 减量的比例有要求么？ 上述案例，减量依次为：200mg→160mg→120mg→80mg→40mg→20mg→10mg，对大剂量用药，减量可以考虑20-25%。比例，小剂量比如20mg到10mg，那基本也就一种选择了。再者，剂量降低的调整，可以参考之前疼痛时增量的身体反应情况。如以前药物加量时身体反应敏感，那减量也应该对应慢一点。 精彩还将继续，敬请期待...... 与癌共舞 |
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