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Y. Sun1 · H. J. Yang1 · Z. C. Zhang1 · Y. D. Zhou1 · P. Li1 · Q. S. Zeng1 .Fascial space priority approach for laparoscopic complete mesocolic excision (CME) plus central vascular ligation or extendedlymphadenectomy (CVL/D3) in right‑sided colon cancer (with video).Department of Colorectal Surgery, Tianjin Union Medical Center, Tianjin 300000, China
虽然腹腔镜全结肠系膜切除加中央血管结扎术或扩大淋巴结切除术（CME CVL/D3）在右半结肠癌中很流行，但只有少数高水平的外科医生能够实施。血管解剖的变异、膜解剖层面的准确识别和外科干周围的解剖仍然是手术困难的主要原因。我们在此介绍层面优先入路在腹腔镜 CME CVL/D3 淋巴结清扫术治疗右侧结肠癌的应用。我们方法的主要原则是准确识别并优先解剖无血管层面。如图 1 所示，放置 6 个套管针（三个 10 mm 和三个5 mm）后，完全分离胃网膜右系膜和横结肠系膜前叶之间的融合筋膜（图 2）以及胰头十二指肠与横结肠系膜之间的无血管层面（图 3）。在上面两个层间解剖完毕后进行D3 淋巴结切除术和血管的中央结扎（CVL）。CVL时以结肠中动脉和回结肠动脉为解剖标志，根据这些标志切开两个肠系膜窗口，通过这两个窗口的连接定位肠系膜上血管（图4）。最后，从盲肠到肝曲切开腹膜外侧附着点，然后腹部正中做一个 5cm 的切口，取出标本并检查手术区域（图 5）。我们常规体外进行侧侧回肠横结肠吻合术。对切除的标本进行常规拍照、检查和评估（图 6）。
图 1step1 (a)、step2 (b) 和 step3 (c)中套管针的放置以及操作者和助手的位置。不同的颜色代表不同的角色和套管；红色：主刀；蓝色：助理；绿色：扶镜手
图 2 横结肠系膜与胃网膜右系膜、十二指肠和胰腺之间无血管层面的手术视野。融合平面沿虚线 (a) 分开。胃网膜右系膜（紫色）和横结肠系膜（绿色）区域被突出显示（b）。RGEV 右胃网膜静脉；ARCV 副右结肠静脉
图3 结肠系膜和腹膜后之间的无血管层面。（a）中虚线标记Toldt白线，b图中结系膜肠和腹膜后之间的第二个无血管层面完全分离后与step1的手术区域相通。
图4 定位肠系膜上血管的新方法。分离出了两个系膜窗口（一个在 MCA 的左侧，另一个在 ICA 的尾部）。从第二个肠系膜窗口向回结肠血管的根部继续解剖，然后转向第一个肠系膜窗口（虚线）。虚线对应于肠系膜上血管。MCA/MCV 中结肠动脉/静脉；ICA/ICV 回结肠动脉/静脉。
图 5 腹腔镜 CME CVL/D3 后的术野。CME 全结肠系膜切除术；CVL/D3 中央血管结扎或扩大淋巴结切除术；R-K 右肾；GCT胃结肠干; SMV 肠系膜上静脉；JV1 第一空肠静脉。 
图6 右侧结肠癌标本。(a)图显示结肠肠周淋巴结 (D1)、中间淋巴结 (D2) 和中央淋巴结(D3) ，和 (b) 图显示肠系膜区域和大网膜区域在本视频中，我们将介绍层面优先入路在右侧结肠癌患者腹腔镜结肠全系膜切除和中央血管结扎的应用。定位肿瘤后，逐步进行手术。（请点击阅读原文，查看Supplementary file1视频）第一步：解剖横结肠系膜与胃网膜右系膜、十二指肠和胰腺之间的无血管层面（头侧入路）助手提起胃，切开大网膜，进入网膜囊并向右侧分离（图7）图7 切开胃结肠韧带，进入网膜囊。 钝锐结合的方法分离胃网膜右系膜和结肠系膜之间的无血管层面，显露十二指肠第二部分（图8）。显露胃网膜右静脉、副右结肠静脉和中结肠静脉的支流（图9）。
图8 分离胃网膜右系膜和结肠系膜的无血管层面 
图9 显露胃网膜右静脉、副右结肠静脉和中结肠静脉的支流 然后向左分离至胰头，直到横结肠与胃、十二指肠和胰腺之间的无血管层面完全分离（图10）。并放置一块纱布在胰腺和十二指肠表面。
图10 横结肠与胃、十二指肠和胰腺之间的层面完全分离视野展示第二步：解剖结肠系膜和腹膜后之间的无血管层面（尾侧入路）助手牵起结肠系膜，识别Toldt白线，切开进入结肠系膜与腹膜后筋膜之间的非血管层面，由内向外、由下向上进行分离（图11）。
图11 尾侧入路，Toldt白线 通过薄膜可以看到右侧输尿管和性腺血管。继续解剖直到十二指肠的C环完全显露图（12）。最后，可以显露出之前放置在十二指肠第二部分表面的纱布。在这里，两个无血管层面相通。结肠系膜作为一个整体被游离。在结肠系膜和腹膜后筋膜之间无血管层面放置第二块纱布。小肠重新放置到腹腔左侧。
在结肠中动脉左侧横结肠的肠系膜根部切开肠系膜窗，与步骤1分离的层面相通。然后，通过牵引显示结肠系膜和回肠末端的肠系膜，确定回结肠动脉（图13）。在回结肠血管的下方切开另一个肠系膜窗口，与步骤 2 的分离层面相通。向回结肠血管根部的方向将腹膜逐层切开，然后转向步骤1的分离的层面（图14）。这是一种新颖有效的定位肠系膜上血管的方法。然后，从下到上，多次反复逐层解剖覆盖在肠系膜上静脉上的淋巴脂肪组织，直至显露肠系膜上静脉及其支流。应注意不要损伤空肠静脉。横断结肠中静脉、结肠中动脉，确定并横断回结肠静脉、回结肠动脉、右结肠静脉（图15-17）。暴露胃结肠干，确认并切断副结肠静脉。至此中央淋巴结清扫结束（图18）。
图14 腹膜的切开线：这是一种新颖定位肠系膜上血管的方法
从盲肠至肝曲游离并切断侧腹膜附着组织，直到右侧结肠被完全游离。取出标本后，术野显示腹膜后筋膜完整（图19）。胃网膜右系膜完好无损（图20）。对切除的标本进行常规拍照、检查和评估。结果显示结肠系膜完整，结肠肠周淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结切除彻底。
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