一般资料: 李某,女,34岁,形体高偏胖,皮肤萎黄。初诊:2020.4.25
主诉:失眠,头痛,对事物不感兴趣半年。 现病史:患者半年前因离婚,情感受刺激后,焦虑,对事物不感兴趣,感到悲哀、内疚和焦虑,比较敏感容易哭泣,感到疲劳、注意力难以集中、入睡困难易惊醒。觉得自己没有价值,表现的不安定。在某三甲医院确诊抑郁症,让她吃一年药,服药后感觉手颤,经朋友介绍前来我处。 刻下症:头右侧疼痛,焦虑,对事物不感兴趣,感到悲哀、内疚和焦虑,敏感易哭泣,疲劳、注意力难以集中、入睡困难易惊醒。觉得自己没有价值,表现的烦躁不安定。口干,晨起口苦,二便调,舌尖圆胖,脉细数。 方证辨证:《伤寒论.辨太阳病脉证并治(中)》:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主。”此患者头右侧疼痛,焦虑,对事物不感兴趣,入睡困难易惊醒,烦躁不安定。口干,晨起口苦符合柴胡加龙骨牡蛎汤证。 《 金匮要略.妇人杂病篇》:“妇人脏躁喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”该患者,焦虑,敏感易哭泣,疲劳、注意力难以集中,脉细数。符合脏燥证。 诊断:西医诊断:抑郁症 中医诊断:柴胡加龙骨牡蛎汤证 甘麦大枣汤证 治疗:柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤 方用:柴胡24 g 生龙骨9 g 黄芩9 g 生姜 9g 磁石9g 党参9 g 桂枝9 g 茯苓9 g 清半夏15 g 煅牡蛎9 g 大枣20g 浮小麦90 g 生甘草20g 生大黄5g 煎服法:水煎服,日一剂,分早中晚三次,饭后半小时温服。 2020.4.30二诊,患者西药已减量一半,手颤没在发作,睡到3点醒来还能在入睡,早晨醒来没有吃西药的困倦感,乏力及其它症状也有好转。效不改方又开5剂。 2020.5.5三诊,西药已全部停掉,患者自觉各种感觉明显好转,只是这次月经提前了10天。
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